HIstoria clinica

HISTORIA CLINICA
I. ECTOSCOPIA: Paciente de sexo femenino de aproximadamente 2 años de edad, en decúbito dorsal, en aparente regular estado general, regular estado nutricional y aparente regularestado de hidratación, con fascie no característica.

II. ANAMNESIS: Directa.

FILIACION:
NOMBRE: Sandoval Gonzales Milagros Yesica.
EDAD: 2 años.
SEXO: Femenino.
RAZA: Mestiza.
OCUPACION:ESTADO CIVIL: Soltero.
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
RELIGION: Católico.
IDIOMA: Español.
FECHA DE NACIMIENTO: 29/05/12
LUGAR DE NACIMIENTO: Umari-Pachitea-Huánuco.
LUGAR DE PROCEDENCIA:Panao-Pachitea-Huánuco.
TIEMPO EN EL LUGAR DE RESIDENCIA: 2 años.
DOMICILIO: Caserio Cucho.
PERSONA RESPONSABLE: Sandoval Eduardo Anita (Madre).
FECHA DE INGRESO: 21-04-14
FECHA DE HISTORIACLINICA: 24-04-2014
HORA: 7:15 PM

III. ENFERMEDAD ACTUAL

SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES: Vómito, Fiebre, Inapetencia.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 DIAS
FORMA DE INICIO: Brusco.
CURSO DE LAENFERMEDAD: Progresivo.
RELATO DE ENFERMEDAD: Despertó con fiebre, vómito y no quería comer, después en la tarde le dio gripe, y luego le empezó a dar bronquios y tos fuerte.


FUNCIONES BIOLOGICAS:APETITO: Conservado.
SED: Conservado.
ORINA: De aspecto amarillo claro.
DEPOSICIONES: Conservado
SUEÑO: Conservado.

IV. ANTECEDENTES PRENATALES:
PRODUCTO DE: GESTACIONNº CPN: LUGAR:
INTERCURRENCIAS GEST. : ITU MAT MES DE GESTACION: VDRL: (+) (-)
TBC MATERNA: OTRAS:
ECLAMSIA:PRECLAMSIA: HTA:
HABITOS NOCIVOS:
DESNUTRICION MATERNA: ANEMIA MATERNA:
MEDICACION DURANTE LA GESTACION:

V. ANTECEDENTES NEONATALES:
TIPO DE PARTO: Normal.LUGAR: Domiciliario
PESO AL NACER: 3,510gr TALLA: 49cm PC: 34 cm APGAR: 8min 9min


VI. ALIMENTACION:
LACTANCIA: MIXTA: SI desde 6 m...