historia clinica

Universidad Autónoma de Santo Domingo
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina


25 de febrero de 2014
Santo Domingo, D. N.



Fecha de ingreso: _23/02/20014
Hora de ingreso:10: 37 am
No de record: 01
Sala: 104
Cama: 01

Anamnesis o conversatorio
Nombre: Juan Gabriel de Jesús santana
Alias o apodo: neno
Edad: 36 años de edad
Sexo: M
Raza: indio
Ocupación:camionero
Estado civil: unión libre
Religión: adventista
Procedencia: San Juan de la Maguana
Residencia: Cristo rey, c/42, apto. B3 #302
Nacionalidad: dominicano
Escolaridad: 6to de primariaCelular: 809- 788- 9742
Teléfono: 809- 683- 4065
Fuente informante: paciente
Porcentaje de veracidad: 90%

Motivo de consulta o signos y síntomas de presentación:

1. Dolor abdominal en epigastrio
2.Náuseas y vómitos
3. Fiebre


Historia de la enfermedad actual:
Se trata de pte. Masculino de 36 años edad que llega a emergencia con un intenso dolor abdominal de 4 horas deevolución, que le empezó en epigastrio. Luego empezó a presentar náuseas, vómitos y más tarde dolor irradiado a fosa iliaca derecha con fiebre termometrada en su casa de 38.8 grados Celsius.Antecedentes personales patológicos:
Niñez: sarampión, paperas, amigdalitis
Adolescencia: amigdalitis
Adultez: negados
Quirúrgicos: negados
Alérgicos: negados
Medicamentosos: negados
Hospitalarios:negados
Psicosexuales: negados
Gineco-obstetricos:
Pubarquia: no telarquia: no menarquia: no menopausia: no F.U.M: no G: no P: no C: no A: no

Hábitos tóxicos:
Café: 2 o 3 veces al día
Tabaco:negado
Alcohol: 2 botellas mensual
Drogas ilegales: negado

Antecedentes familiares patológicos
Madre: hipertensión, diabetes
Padre: hipertensión
Hijos: (2) asma bronquial
Hermanos: diabetesEsposa: negado


Antecedentes personales no patológicos:
Vivienda: buenas condiciones, propia
Constitución de la vivienda: block y plato
Núm. De personas en casa: 4...