Historia clinica

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Fecha y hora ingreso: 13/09/09 – 21:00 horas Servicio: Hospitalización
Fecha de elaboración de HC: 15/09/09 – 9:21 a.m.

I. ANAMNESIS
Anamnesis Mixta y confiable
1. Informante: ME
* Parentesco: madre
* Edad: 35 años
* Grado de Instrucción: Superior (técnica de enfermería)
* Ocupación: ama de casa
* Domicilio: José Martín 2551 - LaEsperanza
* Teléfono: 387227

2. Filiación:
* Nombre y Apellidos: Jenifer Melisa Angulo Esquivel
* Edad: 13 años 10 meses
* Grupo etario: Adolescente
* Sexo: Femenino
* Fecha de Nacimiento: 05 – Noviembre- 1995
* Lugar de Nacimiento: Hospital Regional Docente de Trujillo
* Domicilio y procedencia: José Martín 2551 - La Esperanza

3. Síntomas principales:* Fiebre

4. Enfermedad Actual:
* Tiempo de Enfermedad: 6 días
* Forma de inicio: insidioso
* Curso: Progresivo
Paciente adolescente de sexo femenino con diagnóstico de Asma Bronquial desde los 4 años con exacerbaciones de 2 veces por año, última crisis en marzo del 2009, que:
6 d.a.e. presenta congestión nasal, estornudos esporádicos intermitentes y carraspera.
5 d.a.e.refiere por persistencia de síntomas es regresada de su colegio a su casa, se agrega decaimiento y malestar general.
4 d.a.e. presenta fiebre cuantificada de 38°C por lo que su madre le da una tableta de panadol (paracetamol 500 mg), se asocia además a cefalea tipo pesadez, disminución del apetito y tos seca. Por persistencia de la fiebre es llevada a emergencia del Centro Médico “La Esperanza”donde le diagnostican Amigdalitis, donde le indican una dosis de Penicilina (no recuerda que tipo de penicilina ni dosis) más metamizol de 500 mg y es citada al día siguiente por consultorios externos.
3 d.a.e. acude a consultorio del C.M. “La Esperanza” continua con el diagnóstico de Amigdalitis, le indican por no haber en la farmacia penicilina, Cefalexina 500 mg 3 veces al día por 7 días másparacetamol de 500 mg condicional a la fiebre. Posteriormente se agrega diarreas líquidas de color amarrillas, sin mal olor, sin moco, sin sangre, en 2 oportunidades de un volumen aproximado de 250 ml/vez, asociado a dolor abdominal tipo cólico que remite con la deposición, se presenta solo de día. Refiere además vómitos desencadenados por la tos, de color transparente, no relacionado con la ingesta,que persistieron por 2 días y no se ha vuelto a presentar.
2 d.a.e. continua con náuseas y diarrea de frecuencia aproximada de 7 veces al días, presenta respiración agitada, palidez, labios resecos, ojos hundidos y fiebre de 40 °C por lo que es traída a emergencia pediátrica del HVLE, donde se queda en observación por deshidratación.
1 d.a.e. persiste fiebre, presenta tos con expectoración decolor verde. Continua diarrea, no ingiere líquidos ni sólidos. Se le solicita Rx. de tórax se le diagnóstica Bronconeumonía es nebulizada y recibe tratamiento antibiótico que no especifica.
El día de la entrevista, refiere diarrea y tos productiva continúan, no presenta fiebre; ingiere líquidos.
5. Funciones biológicas:
* Apetito: hiporexia (desde hace 4 días)
* Sed: normal
*Deposiciones: diarrea (ya descrita). Hábito defecatorio habitual: 1 vez al día, heces formadas de color marrón.
* Orina: volumen y frecuencia sin variación, sin molestias al miccionar.
* Sueño: aumentado
* Variación ponderal: disminución de peso no cuantificada
Tratamiento previo:
* Paracetamol 500 mg 1 tableta V.O.
* Penicilina: una sola dosis
* Metamizol 500 mg IM
*Cefalexina 500 mg 3 V/d por 7 días V.O.

6. Antecedentes personales:
A. FISIOLÓGICOS:
* Prenatales: gestación número 1, a término, con controles prenatales. Complicaciones: a los 8 meses de gestación ITU se hospitalizó por 2 semanas recibió tratamiento que no especifica.
* Natales: Parto por cesárea por hinchazón del canal del parto. RNT. Talla: 52 cm. Peso: 3.770 Kg. Apgar: refiere...