Historia clinica

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
I. Datos generales
* Nombre, sexo y edad
* Fecha y lugar de nacimiento (caserío, aldea, pueblo o ciudad; municipio; depto.; país)
* Residencia actual: barrio, colonia, zona, no. o nombres de calles y avenidas, no.de vivienda, lugares público de referencia
* Religión y raza
* Informante (nombre, parentesco) y confiabilidad (confiable, dudoso, noconfiable)
* Fecha y hora de elaboración de la historia
* Historiador
* Número de expediente

II. Síntoma principal y HEA: localización/irradiación, calidad, cantidad/intensidad, horario (inicio, duración, frecuencia), circunstancias en las que ocurre, factores atenuantes/exacerbantes, síntomas relacionados.

III. FOG
* Apetito: disminuido, aumentado, variable (a/vaumentado a/v disminuido), estable (sin cambio alguno).
* Sed: aumentada, disminuida o estable; número de vasos/tazas y de veces en 24 h.
* Sueño: normal, alterado (indicar si ha habido somnolencia o insomnio); detalles como sueño intranquilo y otras formas.
* Peso: disminuido, aumentado, estable.
* Defecación: diarrea o estreñimiento.
* Micción: anuria, poliuria, oliguria.IV. ROAS
* Piel y faneras: alteraciones en el cabello, uñas y piel
* Cabeza: traumas, cefaleas
* Ojos: visión borrosa, dolor ocular, fotofobia, ardor, escozor, lagrimeo, visquera, mal de ojo, uso de lentes
* Oídos: sordera, otalgia, otorragia, otorrea
* Nariz: rinorrea, obstrucción, epistaxis, dolor, alteraciones del olfato
* Boca: odontalgia, gingivorragia, caries,frenillo, úlceras, algodoncillo
* Garganta: dolor, disfagia, odinofagia, ronquera, afonía
* Cuello: dolor, masas, tortícolis, tumefacciones
* Mamas: secreciones, dolor, ginecomastia
* Respiratorio: tos, expectoración, hemoptisis, sibilancias, disnea
* Cardiaco: cianosis, disnea, ortopnea, DPN, palpitaciones, edema, soplos, dolor retroesternal
* Gastrointestinal: náuseas, vómitos,eructos, pirosis, hematemesis, melena, diarrea, estreñimiento, acolia, ictericia, coluria, proctorragia, disentería, hernia, hemorroides, laxantes, enemas, estudios radiológicos
* Genitourinario: disuria, hematuria, secreciones, poliuria, nicturia, enuresis, incontinencia, anuria, oliguria.
* Ginecológico (adolescentes <15 años): menarquía, ciclos, dismenorrea, metrorragia, amenorrea* Músculo-esquelético: mialgias, calambres, debilidad, traumatismos, hipersensibilidad, artralgia, rigidez, tumefacción articular, cifosis, escoliosis, lordosis.
* Neurológico: convulsiones, temblor, tics, vértigo, mareo, parestesias, disartria, afasia, incoordinación
* Endocrino: polidipsia, polifagia, cambio de voz, hipogonadismo
* Hematológico: anemia, tendencia a sangrado, encíassangrantes, equimosis, petequias
* Linfoganglionar: adenopatías, escrófulas

V. Antecedentes prenatales (o de la madre)
* Edad de la madre
* Gestaciones, paridad, abortos, cesáreas, partos prematuros, óbitos, hijos vivos, hijos muertos
* Estado de salud durante el embarazo: sana, enferma (qué enfermedad, en qué periodo del embarazo, tratamiento recibido, exámenes y resultadosde los mismos)
* Control del embarazo: dónde, por quién, cuánto tiempo
* Duración del embarazo (semanas o meses)

VI. Antecedentes natales
* Lugar de nacimiento: hospital, clínica, domicilio, ambulancia, taxi, otros (especificar)
* Atendido por: médico, comadrona, enfermera, autoatención, familiar y otros
* Tiempo de duración del parto (horas) y complicaciones (eutósico odistósico)
* Presentación: cefálico, podálico, pélvico o situación transversa, otros
* Tipo de parto: espontáneo, inducido, conducido, versión interna (cesárea, fórceps, analgesia, anestesia y tipo)
* Episiotomía
* Respiración pronta, tardía o tardada al momento del parto; ruptura precoz de membranas, placenta previa, desproporción cefalopélvica, indicación de cesárea
* Peso...