Historia clinica

Octava historia clínica
Ficha de identificación
Nombre: JEAVSexo: masculinoEdad: 29 añosFecha de nacimiento: 24/mayo/1982Lugar de nacimiento: Mazatlán, Sinaloa.Residencia: Loma de la amistad, Tijuana, B.C.Tiempo de residencia: 1 años | Escolaridad: secundariaOcupación: empleado en fabrica de plásticosEstado civil: solteroReligión: católicaPersona responsable: SV (madre)Interrogatorio:indirectoFecha de elaboración: 4/mayo/12Motivo de consulta: cirugía del bazo |

Tipo de interrogatorio: directo
Confiabilidad: alta
Antecedentes heredo-familiares:
Abuelos: desconoce
Padres:
Padre: finado, desconoce causa.
Madre: tiene 48 años y es diabética.
Hermanos: tuvo cinco hermanos, tienen buen estado de salud.
Hijos: no tiene.

Desconoce si algún familiar sufre o sufrió deartritis, enfermedad coronaria, ha tenido un accidente vascular cerebral, enfisema, padece o padeció de enfermedades tiroideas o renales, de tuberculosis, asma, cefalea, trastornos convulsivos, enfermedades mentales, alergias, apoplejía, gota, epilepsia, diabetes mellitus tipo II, hipercolesterolemia, hipertensión, obesidad o cáncer. También ningún familiar ha llegado al suicidio.

Antecedentespersonales no patológicos:

Trabaja en una fabrica de plásticos, descansa 1 día a la semana, frecuencia de estrés de 5 de 10, condición económica estable.
Casa prestada de madera y bloque con piso de loseta, con buena ventilación e iluminación, tiene mascotas y plantas fuera de la casa. Viven ocho personas en su casa.
Cuenta con todos los servicios públicos.
Condiciones de higiene; orina3/día, defeca 2/día. Se baña diario, se cambia de ropa interior cada tercer diario. Lavado de dientes: diario.
Su alimentación la considera regular, consume carne 2/7, no consume carne de puerco, pollo 2/7, pescado 1/7, frutas 7/7, verduras 7/7, cereales 3/7, agua 2 Litros al día.
Como ejercicio va al gimnasio todos los días de la semana, como pasatiempos ve la televisión, no ha viajado últimamente.Tipo de sangre: A+.
Fumo tabaco durante un periodo de 5 años, consumiendo de 4 a 5 cigarrillos diarios, lo dejo hace 7 años. Consume alcohol 1 o 2 veces al mes. Nunca ha consumido drogas.

Antecedentes personales patológicos:

Enfermedades propias de la infancia: parotiditis.
Enfermedades: no había estado hospitalizado anteriormente.
Cirugías: nunca había tenido cirugías.
Transfusiones:negadas Traumatismos: primera vez hace dos días.
Medicamentos: no esta sujeto a tratamiento medico.
Alergias: negadas
Inmunizaciones y refuerzos: ayer de neumococo.

Padecimiento actual:

Inicio hace tres semanas, sintiéndose cansado, se realizo una Biometría hemática, y sus resultado fue de traer plaquetas por debajo de los valores normales; fuediagnosticado con daño en el bazo. No presento dolor, solo siguió sintiéndose fatigado en escala de 7 de 10, sobre todo cuando caminaba; menciona que en ocasiones tomaba paracetamol, y eso disminuía el cansancio, y no se aumentaba con nada. Como síntomas acompañantes refiere que en una o dos ocasiones, escupió coágulos de sangre. No presento nauseas, fiebre, vómitos, cefaleas.
No lo atribuye anada, como fármacos consume omeprazol; no tiene alergias, no consume tabaco, alcohol o drogas.
Inicio hace 3 años con cáncer de mama, que tuvo metástasis a ganglios linfáticos axilares, y posteriormente a cerebro. Actualmente recibe quimioterapia y radioterapia.
Hace tres meses tuvo cuatro episodios de convulsiones generalizadas. Nuevamente se repite este cuadro hace tres días, al estaracostada, tuvo convulsión de aproximadamente un minuto, con una intensidad de 8 de 10, no tomo medicamentos, ni remedios caseros. No tuvo dolor, pero a las pocas horas la paciente ya estaba inconsciente, ahora solo responda ante estímulos fuertes.
No consume drogas, alcohol o tabaco.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:
General: el paciente ha mantenido su peso en los últimos meses.
Cabeza y...