Historia clinica

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Ingrid Martínez Martínez
N. afiliación: 28028406561F1984 Edad: 28 años Genero: Femenino
Religión: Católica Escolaridad: Licenciatura Ocupación: Comerciante Fecha: 20 de agosto 2012

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padre de 51 años de edad con insuficiencia venosa , desconoce su tratamiento.
Abuelo paterno de 69años de edad con antecedente de cáncer de piel.
Abuela paterna de 79 años de edad que cursa con angina de pecho y diabetes mellitus tipo II tratada con metoprolol, Furosemida, pentoxifilina.
Bisabuelo paterno fallecido de cáncer pulmonar.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habita en casa propia (3 personas) , con cuatro recamaras, sala, comedor, cocina y baño intradomiciliario; cuenta contodos los servicios básicos ( luz, agua, drenaje), hecha de lozeta, buena ventilación ( 9 ventanas), zoonosis positiva ( perro que duerme en su habitación).Alimentación adecuada ( 2 comidas al día); verduras 7/7, ensalada 7/7, pollo 2/7, tortilla 0/7, pan 7/7, frutas 7/7, leche 1/7, yogurt 4/7, carne 4/7, consume 1 litro de agua diario, refresco 500ml a diario.
Baño cada tercer día, cambio deropa tanto interior como exterior a diario, lavado de dientes dos veces al día, niega habito tabáquico y alcohólico. Refiere haber padecido sufrimiento fetal y circular de cordón; donde la madre cursó con anemia.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
Menarca: 12 años FUM: hace 3 semanas (4/28 ) VSA: negada ( no la ha iniciado). Cursa con dismenorrea leve durante su ciclo menstrual.

ANTECEDENTESPERSONALES PATOLÓGICOS
Refiere haber padecido varicela a los 5 años de edad, sin complicaciones, sarampión y rubeola a los 3 años.Menciona ser hipotensa, intervenciones quirúrgicas: amigadalectomía a los 6 años de edad por infecciones recurrentes , extracción del tercer molar superior bilateral, trombectomía a los 21 años de edad por cambio de catéter central a Mahurka, reconstrucción de escara encadera derecha a los 23 años. Ptt a los 20 años de edad tratada con plasmaféresis. Inmunizaciones completas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
A los tres años curso con sarampión y rubeola sin complicaciones remitiendo en 20 días después de las manifestaciones clínicas sin tratamiento alguno.
A los 6 años curso con varicela de aparición generalizada sin complicaciones o exacerbaciones;remitiendo en 15 días después de las manifestaciones clínicas.
Curso con un cuadro de PTT (purpura trombocitopenica) diagnosticada a los 20 años tratada con plasmaforesis, sin complicaciones posteriores, actualmente erradicada.
Se le diagnostico anemia megaloblastica a la edad de 22 años, tratada con bedoyecta sin complicaciones, controlada actualmente.
A los 23 años fue diagnosticada con endocarditiscon picos febriles de 40ºC de etiológica bacteriana por E.coli, poscateterismo central, tratada con Imipenem, actualmente erradicada.
Transfucionales: en 3 ocasiones entre los 20 y 23 años, no recuerda las fechas exactas
Quirúrgicos: amigdalectomia a los 6 años por infecciones recurrentes, valorada por el otorrinolaringólogo. Reconstrucción de escara en cadera derecha a los 23 años.PADECIMIENTO ACTUAL
La paciente refiere que su madre durante el embarazo curso con diabetes gestacional y anemia, desconoce la edad gestacional cuando se confirmo el diagnostico así como el tratamiento del mismo, al nacer refiere que tuvo sufrimiento fetal indicando estrangulamiento con cordón umbilical. Posteriormente a los 6 años presenta un coma diabético ( cetoacidosis), la paciente no teniaconocimiento previo de su padecimiento solo noto por ella y sus familiares una perdida de peso considerable, mostrando los síntomas típicos de la enfermedad como son polidipsia, polifagia, polaquiuria, fue tratada con insulina NPH y rápida hasta los 12 años de edad sin evolución del padecimiento, solo llevando el control, posteriormente su tratamiento fue sustituido por insulina glargina durante cinco...