historia clinica

A) Historia clinica y exploración física. Es el elemento fundamental del historial clínico. Su obtención depende de la habilidad del medico para obtener una anamnesis cuidadosa y una exploraciónfísica. Es una técnica que se aprende y se perfecciona; la empatía y la capacidad de resumir o recapitular ayuda mucho a este cometido. Siempre que sea posible es necesario corroborar los hechosmanifestados,ya que a veces el paciente tiene dificultad para recordar los síntomas o no es consciente de los mismo. Los antecedentes personales,familiares y sociales,aportan mucha información,a vecesesencial,sobre las enfermedades que deben tenerse en cuenta. Cuando se escucha al paciente descubrimos no sólo algo de su enfermedad, sino también algo acerca de sí mismo. Da una oportunidad al médico paraestablecer una buena relación médico-paciente. Nos permite conocer la perspectiva del paciente,sus deseos e inquietudes personales,incluso acerca de su familia.metódicamente,teniendo en cuenta lacomodidad y el pudor del paciente. La habilidad se adquiere con la experiencia,pero es importante mantener una actitud alerta. La exploración física mínima a de comprender:estado general,estadomental,marcha,coloración de piel y mucosas,estimación de presión venosas,adenopatías en cuello,axilas e ingles,tiroides anormal,examen del tórax en cuanto a inspección,auscultación y palpación,palpación de mamas,palpación cuidadosa de abdomen y de testículos en el hombre,tacto rectal,motilidad de tronco,miembros,pares craneales,sensibilidad táctil grosera,pulsos periféricos y tensión arterial. Estaexploración se ampliará según la anamnesis e incluso según los hallazgos de la exploración física general. Hay que tener en cuenta que los signos físicos pueden variar,a lo largo de la evolución de laenfermedad,por lo que habrá que repetir la exploración física,las veces que sea preciso. B) Listado de problemas:Consiste en la relación de los problemas del paciente. Pueden ser de diversos tipos:factores...