historia clinica





Historia de enfermeria














INTRODUCCION
Este informe tiene como objetivo dar a conocer la historia clínica de una paciente durante su estadía hospitalaria en el servicio de Medicina
La historia clínica que se presentará está basada en la valoración que he realizado durante la práctica clínica como alumno de 3º año de la carrera de Enfermería de laUniversidad San Sebastián.
El paciente que a continuación se presentará se encuentra en el servicio, para la observación de un posible mieloma.
El mieloma múltiple es un cáncer que comienza en las células plasmáticas en la médula ósea. La médula ósea es el tejido suave y esponjoso que se encuentra en el interior de la mayoría de los huesos y ayuda a producir las células sanguíneas.
Las célulasplasmáticas ayudan al cuerpo a combatir la enfermedad produciendo proteínas llamadas anticuerpos. En el mieloma múltiple, las células plasmáticas crecen fuera de control en la médula ósea y forman tumores en áreas de hueso sólido. La proliferación excesiva de estos tumores óseos hace que sea más difícil para la médula producir plaquetas y glóbulos sanguíneos saludables. El mieloma múltiple afectaprincipalmente a los adultos mayores. Un tratamiento pasado de radioterapia aumenta el riesgo de sufrir este tipo de cáncer.
El mieloma múltiple causa un bajo conteo de glóbulos rojos (anemia), lo cual lo hace a uno más propenso a contraer infecciones y presentar sangrado anormal. A medida que las células cancerosas se multiplican en la médula ósea, se puede presentar dolor en los huesos o en laespalda, sobre todo en las costillas o la espalda. Si se afectan los huesos de la columna, esto puede ejercer presión sobre los nervios, lo que provoca entumecimiento o debilidad de brazos o piernas.

Otros síntomas abarcan:
Problemas de sangrado
Huesos frágiles que son más propensos a quebrarse
Fatiga debido a la anemia
Fiebres sin ninguna otra causa
Dificultad respiratoria debido a la anemiaLos exámenes de sangre pueden ayudar a diagnosticar esta enfermedad y algunos abarcan:
Nivel de albúmina
Nivel de calcio
Nivel de proteína total
Exámenes de sangre para la actividad renal
Hemograma o conteo sanguíneo completo (CSC)
Exámenes de sangre y orina para verificar e identificar proteínas o anticuerpos (inmunofijación)
Exámenes de sangre para medir de manera rápida y precisa elnivel específico de determinadas proteínas llamadas inmunoglobulinas (nefelometría)
La lista no los incluye a todos. Las radiografías de los huesos pueden mostrar fracturas o áreas de hueso huecas. Si el médico sospecha que usted puede tener este tipo de cáncer, se llevará a cabo una biopsia de médula ósea. Las pruebas de la densidad ósea pueden mostrar pérdida de hueso.










I.Factores Condicionantes Básicos
1. Antecedentes Personales
Nombre: Jose Sanchez Balcazar
Edad: 55 años.
Vive en: Lenca.
Estado civil: casado.
Nivel educacional: enseñanza media completa.
Sistema de salud previsional: Fonasa B.
Ocupación o tipo de trabajo: Obrero, cumple sus funciones en empresa de agua potable.
Religión: católica.
Ubicación, servicio, sala, nº de cama: servicio de Medicina,sala C cama 6.
Con quien vive: su esposa y su hija mayor

2. Características Ambientales y Familiares

Descripción de microambiente: Genograma











Descripción: don José es un paciente de 55 años casado con María de 53 años, durante su matrimonio tuvieron 2 hijos donde 1 de ellos es mujeres y 1 hombre; Loreto de 25 años y Luis de 18 años. Tienen una buena relación comofamilia, su hija mayor actualmente estudia secretariado y su hijo menor acaba de ingresar al servicio militar.

Tipificación Familia: la paciente cuenta con una familia de tipo nuclear con muy buena relación de convivencia y comunicación entre ellos.

Orientación sociocultural: urbano.

Tipo de vivienda y servicios básicos: habita en una casa de material sólido, construida a base de cemento,...