Historia clinica

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
HISTORIA CLINICA

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Guadalupe Saldaña Álvarez
Edad: 75 Años
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 15/03/1934
Lugar de nacimiento: Totolapan, Morelos
Lugar de residencia: Totolapan, Morelos
Derechohabiente: ISSTE
Escolaridad: Primaria terminada
Estado civil: CasadaReligión: Católica
Ocupación: Ama de casa
Domicilio: Calle la purísima s/n colonia santa barbará
Fecha de realización del estudio: 18/06/2009
Elaboro: MARTINEZ PEÑA ALFONSO
Tipo de interrogatorio: Directo

II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Abuelo paterno finado a los 85 años de edad desconoce causa.
Abuela paterna finada desconoce edad y causa.
Abuelo materno finado afinado a los75 años de edad por neoplasia no especificada.
Abuela materna finada a los 68 años desconoce la causa.

Padre finado a los 72 años por complicaciones tardías de HAS.
Madre finada a los 67 años de edad por complicaciones tardía de DM2 como Insuficiencia Renal Crónica.

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
HABITACION:
Radica en casa propia, medio rural, construida de materialesperdurables como son paredes de tabique, techo y piso de cemento, consta de dos recamaras, donde duermen 2 personas en cada una, por lo tanto hacinamiento (-), una sala, una cocina, con deficiente ventilación e iluminación, 1 baño de letrina, cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios .Los animales que posee son 2 perros y 6 aves de corral (gallinas), los cuales no tienen en unlugar propio. La basura es recolectada y quemada.
Hábitos higiénicos: Baño cada tercer día, con cambio de ropa interior y exterior diariamente, lavado de manos antes de preparar alimentos y comer , después de ir al baño, corte de uñas cada mes tanto de manos como de pies, corte de pelo cada 6 meses, cepillado de dientes diarios una vez al día.
Alimentos tres veces al día a base de: carne cerdo3/7, carne de res 1/7, pollo 3/7, pescado 0/7, leche0/7, huevo 5/7, cereal 0/7, leguminosas 5/7, agua potable (1 litro.), frutas 1/7, pan 4/7, tortillas (5) 6/7, refresco0/7, productos chatarra0/7 en cuando a cantidad y calidad deficientes. No refiere realizar deporte. Cuadro de inmunización ignora si este completo debido a que no cuanta con cartilla de vacunación. Toxicomanías interrogadas ynegadas.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Diabetes Mellitus tipo 2 de 15 años de diagnostico por cuadro clínico y laboratorios (glucosa de 200mg/dl), antes tratada con metformina (1 tableta 850 mg cada 24 horas) suspendida hace aproximadamente un años por indicación médica, desde hace un año aproximadamente con insulina humana intermedia (25 UI vía subcutánea por las mañanas).Hipertensión arterial de 5 años de diagnostico en tratamiento con nifedipino tabletas (1 tableta cada 8 horas vías oral) de forma irregular, hidroclorotiazida (tabletas 25 mg 1 cada 24 horas vía oral.), no lleva plan régimen dietético ni plan de ejercicios.
Enfermedades propias de la infancia (varicela, paperas, sarampión, rubeola,), intervenciones quirúrgicas, transfusiones, traumático interrogadosy negados. Alergia a la penicilina.
Hospitalizaciones a los 73 años de edad por descontrol metabólico atendida en clínica particular ameritando dos días de estancia, dada de alta por mejoría

V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca a los 14 años de edad, ritmo regular 28 por 3, dismenorreica, IVSA: 15 años PS: 1, MPF: ninguno, G: 12, P: 12, C: 0, A: O, FUP: hace 41 años, FUR: a los 45años, Papanicolaou no se ha realizado.

VI. PADECIMIENTO ACTUAL:
Refiere inicia padecimiento actual hace 15 días con cefalea intensa localizada en hemicaraneo izquierdo de tipo punzante, de predominio nocturno acompañada de zumbido de oídos, no fosfenos, mareo que aumenta al cambio de posición , y epistaxis por lo que fue llevada por sus familiares a clínica particular, ignora cifras...