Historia Clinica

HISTORIA CLINICA
I. ECTOSCOPIA:
1. Estado de gravedad aparente: Estado de no gravedad.
2. Edad aparente: 88 años
3. Signo (s) destacado (s): HEMIPLEJIA IZQUIERDA
PARÁLISIS FACIAL INFERIOR IZQUIERDA

II. ANAMNESIS:
• Tipo: Directa - Indirecta: Violeta Cabrejos Barco(hija)
• Información:Confiable
1. FILIACION:
a. Nombre: Barco Gamboa María Agustina
b. Edad: 84 años
c. Sexo: Femenino
d. Raza: Mestiza
e. Estado civil: Viuda
f. Religión: Católica
g. Grado de instrucción: Primaria Completa
h. Ocupación: Ama de Casa
i. Lugar de nacimiento: Pimentel
j. Procedencia: Chiclayo
k. Domicilio: Quiñones 522 Interior 13
l. Fecha de ingreso: 19/04/11 Hora:12.00 mediodía(Emergencia)
20/04/11 Hora:11.00pm (Servicio de Neurología)
m. Fecha de HC: 23/04/11 Hora 10:30 a.m.
n. Persona responsable del paciente – Parentesco: Violeta Cabrejos Barco(hija)
2. ENFERMEDAD ACTUAL
a. Motivo de consulta: Disartria y Hemiplejia izquierda
b. Tiempo de enfermedad: 1día
c. Forma de inicio:Brusco
d. Curso de enfermedad: Estacionario
e. Síntomas principales:
1.- Disartria
2.- Hemiplejia izquierda
3.- Parálisis facial inferior izquierda
4.- Dolor de cabeza.

f. Descripción cronológica y evolución:
Familiar refiere que 1d.a.i (18/04/2011) paciente presenta dolor holocraneano tipo pesado que más tarde se acompaña de náuseas y vómitos después de ingerir los alimentos, no seautomedica, al persistir dolor holocraneano tipo pesado acude a farmacia en donde le toman la presión arterial encontrándole en rangos normales, no le dan nada por lo que se coloca “apósitos de papa” para disminuir dolor de cabeza pero el dolor de cabeza persiste hasta día siguiente (19/04/2011) acompañado además de debilidad al caminar y mareos. Alrededor de las 11:30am del mismo día(19/04/2011) presenta de una manera repentina después de almorzar y al estar descansando disartria además de inmovilidad en hemicuerpo izquierdo por lo que es traída de emergencia 25 minutos más tarde ingresando a este nosocomio al mediodía, pasando al Servicio de Neurología al día siguiente (19/04/2011) donde permanece hasta la fecha.
g. Funciones biológicas:
• Apetito: Disminuido
• Sed:Aumentada
• Sueño: Normal
• Orina: Aumentada (7-8 v/día y 1-2/noche) con disuria (3 días antes de ingreso)
• Deposiciones: Normal
3. ANTECEDENTES
PERSONALES
GENERALES
1. Residencia anterior: Ninguna
2. Aspecto Socioeconómico:
• Vivienda: Vive con su hijo en casa de material noble. Cuenta con agua, luz eléctrica y desagüe. No cría animales.
• Vestimenta: Buenascondiciones de aseo y conservación.
• Alimentación: Balanceada. Baja en sal y azúcar.
• Hábitos nocivos: Consumo de tabaco y alcohol niega.
FISIOLOGICOS
Desarrollo físico: Parto normal, eutócico atendida por partera. Primeros pasos, dentición y crecimiento dentro de lo normal. Menarquia 13 años. 6 gestaciones (4 hombres y 2 mujeres). No abortos. Menopausia: 46 años
Desarrollopsíquico: Buen comportamiento social y familiar.
PATOLOGICOS
Enfermedades eruptivas: Niega
Inmunizaciones: No refiere
Enfermedades anteriores:
• HTA( con tratamiento hace 4 años). Losartán 50mg 1 tableta/día y Atenolol 100mg 1 tableta/día.
• Estenosis Aórtica leve – Enero 2010- Médico Particular
Enfermedades venéreas: NiegaIntervenciones quirúrgicas:
• Operación en hombro derecho por fractura – 25/01/2011-HNAAA
Traumatismos: En Hombro derecho – Enero 2011
Hospitalizaciones previas: Operación en hombro derecho por fractura – 25/01/2011-HNAAA – 1 Semana
Secuela de enfermedades previas: Disminución de movilidad en hombro derecho
Alergias: Ninguna
Transfusiones: No...