Historia Clinica

A.- Interrogatorio

A1.- Datos de afiliación o estadísticos

Localidad y fecha de la Historia clínica: Hospital Luis Vernaza. Septiembre 6, 2012
Nombres y apellidos del paciente: Gaudencio Mite Chinde
Fecha de ingreso al hospital: Septiembre 5, 2012 13:47 pm
Sala: San Antonio Cama: 37
Edad: 60 añosSexo: Masculino
Ocupación actual o profesión: Guardia de seguridad (18 años)
Estado civil: Soltero
Número de hijos: Ninguno Muertos: Ninguno
Lugar de Nacimiento: Santa Elena
Lugar de Residencia: Actual: Coop. Juan Montalvo (Guayaquil)
Anterior: Santa ElenaHabitual: Guayaquil
Lugar de procedencia: Santa Elena
Domicilio, Dirección: Coop. Juan Montalvo
Interrogatorio indirecto, nombre de la persona: Carlos Mite (Sobrino)
En caso de emergencia llamar a: Carlos Mite 082740794


A2.- Motivo de consulta, de admisión o de ingreso

Convulsiones Disnea Palpitaciones Pérdida deconocimiento



A3.- Evolución de la enfermedad o enfermedad actual

Paciente refiere molestias de lo que cree es un ataque convulsivo que se le presentaron por primera vez hace 1 mes, acompañado de Mareo, Disnea y Palpitaciones; por lo cual es ingresado al Hospital Guayaquil donde se le diagnostica (después de la realización de varios exámenes incluido EKG) un BLOQUEO DE RAMA DERECHA lo que indicauna falla de la conducción. Permaneció 10 días en la sala de emergencia y por la falta de atención se le dio el alta bajo su propia responsabilidad. El día miércoles 5 de Septiembre se vuelve a repetir el ataque convulsivo con los síntomas acompañantes: Mareo persistente, Disnea de mediados esfuerzos y Palpitaciones intermitentes.

Se hace atender en consulta particular de donde es derivado a lasala de emergencia del Hospital Luis Vernaza; aquí el paciente describe su ataque convulsivo como una pérdida brusca de conciencia y de tono postural, de duración breve, con recuperación espontánea, lo que se diagnostico como SINCOPE y no convulsión. Se le realizaron exámenes de sangre, de los cual llama la atención un aumento de neutrófilos, una disminución de linfocitos, GR, Hb y Hcto; tambiénse le realizó una toma de presión (170/90), un estándar de tórax y un ecocardiograma que muestra cardiomegalia. Es derivado a la sala San Antonio.

Actualmente el paciente se encuentra mejor ya que han disminuido la disnea y las palpitaciones y no se ha presentado un nuevo sincope aunque persistente el mareo.


A5.- Antecedentes Patológicos personales

De la infancia: No recuerda
Vacunas:Todas
Sufre de una patología: Diabetes Mellitus 2, HTA.

Investigación: Asma NO Paludismo NO
Alergias NO TB NO
Hepatitis NO Traumatismos Cicatriz pómulo derecho
referente a caída en ataque convulsivo
por perdida de conocimiento.

Transfusiones: Si, una vez
Operaciones: 1 operación por accidente de Tránsito hace 25 años. Colocación de platina piernaderecha.
Traumatismo: Accidente de tránsito hace 25 años. Moto. Gripas constantes: No
Antecedentes Gineco – Obstétricos: No
Blenorragia: No Venéreas: No

A6.- Antecedentes patológicos familiares

Padres: Padre fallecido por Edema Agudo de PulmónFallecidos: Ambos padres
Esposa: -------
Hijos: --------
Hermanos: 1 hermano con Diabetes Mellitus
Abuelos: No recuerda
Tías, tíos: Muerte Natural

A7.- Hábitos y encuesta social

Hábitos:

Tabaquismo: No refiere
Alcohol: Bebedor social cuando era joven actualmente no.
Cafeína: Si.
Drogas: No refiere

Encuesta social:

Tipo de vivienda: Casa construcción mixta.
# De cuartos: 1...