historia clinica

HISTORIA CLÍNICA 30 DE AGOSTO DEL 2012

IDENTIFICACION:

NOMBRE: Jenifer Viviana.
APELLIDOS: Gallego.
EDAD: 17 años y 11 meses.
SEXO: Femenino.
RAZA: Mestizo.
SEGURIDAD SOCIAL: Saludcoop.
ESTADO CIVIL: Soltera (actualmente tiene un novio con el que vive hace 2 meses).
OCUPACIÓN: Trabaja con arte circense y magia.
RELIGION: No refiere.
PROCEDENCIA: Manizales, caldas.
NATURAL DE:Facatativá, Cundinamarca.
ESCOLARIDAD: Bachiller y técnico en mesa y bar del SENA.
DIRECCIÓN: no refiere ya que son viajeros.
TELEFONO: -----
REFERIDO POR: Afirma que llegó directamente al Hospital infantil universitario de caldas.
FECHA DE INGRESO: 29 de agosto de 2012.
FECHA DE NACIMIENTO: 25 de septiembre de 1994.
INFORMANTE: Jenifer Viviana Gallego.
NOMBRE DEL REGISTRADOR: JulianaBarragan.
CONFIANZA DEL INFORMANTE: Buena.
FECHA: 30 de agosto de 2012.
HORA: 14:50.
LUGAR DONDE SE REALIZÓ LA HISTORIA: Hospital infantil universitario de caldas.

MOTIVO DE CONSULTA: “malestar general que empeora y el día de ayer no tenía ganas ni hablar.”

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de 17 años con cuadro clínico de evolución aproximadamente de 5 días consistente en astenia, adinamia,hiporexia en los últimos 3 dias, fiebre no cuantificada, nauseas, dolor de cabeza, dolor en hemitorax izquierdo, odinofagia, fatiga, disnea y tos húmeda productiva.
La paciente refiere que el día de ayer, en la mañana, presentó empeoramiento del cuadro, lo que la llevó a consultar en el hospital de caldas SES, lugar donde se le dio atención pero se le recomendó consultar a su EPS ya que el caso noameritaba un tercer nivel. Razón por la cual decidió consultar, en las horas de la tarde en el hospital infantil universitario.
La paciente afirma que la fiebre ha estado acompañada de escalofrío y sudoración, pero que no la ha cuantificado, respecto al dolor de cabeza afirma que es unilateral con predominio en la región temporal derecha, con una intensidad de 7/10. En cuanto al dolor en hemitóraxizquierdo refiere que es de tipo punzada y más intenso en la región esternal y debajo del seno izquierdo.
Respecto a la tos la paciente afirma que es húmeda y productiva, de mayor intensidad en la noche y con expectoración frecuente, blanquecina, y en  muy pocas ocasiones presenta sangre la cual es escasa,  esta tos se presentó hace aproximadamente 8 días, concomitante a esto la paciente comenta queha presentado hace aproximadamente “2 meses sangre en la saliva (hemoptisis?), pero aclara que no en el esputo”.
La paciente afirma sentir que su cuadro ha empeorado significativamente desde el inicio y refiere no haber tomado ninguna clase de medicamentos para mejorar el cuadro.

ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: la paciente refiere que cuando era niña presentó asma, lacual fue tratada adecuadamente y actualmente no utiliza medicamentos para esta patología. Diagnóstico de psicosis maníaco depresiva a los 14 años en tratamiento con rivotril. Refiere gastritis e hipoglucemia.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: apendicectomía.
ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS: no refiere.
ANTECEDENTES TÓXICOS: consumo de  alcohol casi diario, en cantidad alta “bebe mucho alcohol”, principalmenteaperitivos o “trago barato”. Consume marihuana cada 2 o 3 semanas Afirma haber probado cocaína, pegamento o sacol, “bazuco”, heroína, cacao sabanero, hongos, ácidos entre otros, afirma haber “probado de todo”.
Ha consumido medicamentos como rivotril, prescrito para tratar la psicosis maníaco depresiva,  la paciente lo utilizaba con otros fines al igual que clonazepam, diazepam. Fuma hace 4 años 2cigarrillos al día.
ANTECEDENTES ALÉRGICOS: al polvo y lana.
ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS: PAI sin carne informacion no confiable.
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS: fecha de su última menstruación jueves 23 de agosto.
GRUPO SANGUÍNEO Y TRANSFUSIONES: grupo sanguíneo O positivo y nunca ha recibido transfusiones.
HISTORIA FAMILIAR: asma en el abuelo paterno y epilepsia en una tía materna el resto...