Historia Clinica

Ficha de identificación.
Nombre: Ortiz Alvares Roberto.
Edad: 19 años.
Sexo: Masculino.
Ocupación: Obras Publicas.
Religión: Cristiana.
Estado Civil: Soltero.
Lugar de Nacimiento: México DF.
Lugar de Residencia: Valle de Chalco.

Antecedentes Heredofamiliares.

Abuelo paterno diabético.

Antecedentes Personales No Patológicos.

Reside en una casa propia donde habitan seispersonas incluyéndose él, cuenta con cuatro cuartos destinados para dormir. El material de predominio de su vivienda es de losa y asbesto, con puertas y ventanas (adecuada ventilación), el paciente menciona contar con todos los servicios públicos de agua, luz, gas y sistema de drenaje. Refiere tener un gato de mascota.
Su alimentación es buena en cantidad pero no en calidad, realiza tres comidas aldía ingiriendo escasa cantidad de frutas y verduras, abundante en carne, sopa, frijoles. El líquido que ingiere en mayor proporción son refrescos con un aproximado de 2 litros al día.
Esquema de inmunizaciones completo de acuerdo a su edad.

Inicia vida sexual activa a los 15 años, 6 parejas sexuales, ningún método de prevención.

Antecedentes Personales patológicos.

Menciona a ver padecidode varicela a los 6 años de edad.
Se le practica a los tres años de edad cirugía testicular a causa de criptorquidia; a los 14 años vuelve a practicársele cirugía para realizarle en este momento orquidectomía.
Paciente refiere presentar alergia a penicilina.

Presenta consumo de cigarrillos de aproximadamente 8 al día, iniciando con dicho habito a la edad de 12 años; en cuanto al consumo dealcohol menciona tomar cerveza cada 8 días y en ocasiones llegar a estado de ebriedad; también comenta haber tenido contacto con mariguana desde los 14 años de edad.
Habitus exterior.

Paciente masculino, normolineo, de edad aparente a la cronológica.
Orientada en sus 3 esferas, consiente y cooperador al interrogatorio.
Bien alineado, limpio y aparentemente integro con adecuada conformación yconstitución.
Facies de tranquilidad, posición libremente elegida.
Marcha adecuada sin ningún tipo de alteración.

*Signos vitales.
TA: 130/70 T: 37.5°C FC: 70 FR: 20/min

Padecimiento actual.

Inicia hace 6 meses con disnea espontanea de bajo esfuerzo, presenta a su vez tos con expectoración blanquecina, rinorrea y conjuntivitis acompañada deepifora. A lo que el medico formulo la administración de Seretide.

Después de aproximadamente dos mese el paciente regresa mencionando que a pesar de dicho tratamiento la disnea no ha desaparecido y ahora se le ha aunado al cuadro clínico fatiga al realizar medianos esfuerzos (la cuál al realizar algunas observaciones y maniobras clínicas parece ser de aspecto o componente muscular más querespiratorio).

Exploración Física.

Cabeza y Cuello.
*Cráneo: Normocéfalo, sin exostosis ni hundimientos. No presenta cicatrices, ni alteración de la movilidad del cuero cabelludo.
Su cabello presenta implantación adecuada, es de color café claro, delgado, liso, corto, con aditamentos (gel).
No hay presencia de piojos o caspa.
*Cara: Presenta una coloración adecuada a su tono claro de piel,no hay presencia de maculas, pápulas o vesículas. Piel bien hidratada.
*Cejas: Semejaste al tono de su cabello, delgadas no abundantes, resistentes a tracción. Sin parásitos, caspa o infiltraciones.
Con una adecuada simetría a la contracción frontal.
*Ojos: Se puede observar una ligera ptosis palpebral del lado derecho así como la conjuntiva de ambos ojos levemente eritematosa.
*PabellonesAuriculares: Implantación adecuada, de coloración similar a la de la cara, no se observan maculas, pápulas, vesículas o manchas. Piel con adecuada hidratación, suave, sin dolor a la palpación.
*Nariz: Bien implantada sobre la línea media, sin ningún tipo de desviación ni dolor a la palpación, mucosa y piel de región nasal hidratadas.
*Labios: Podemos observar en ellos una hidratación escasa,...