HISTORIA CLINICA


FICHA DE IDENTIFICACIÓN


NOMBRE: Vicente Ramos Sánchez EDAD: 44 años SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Casado OCUPACIÓN: Campesino
ORIGEN: Estado de Oaxaca RESIDE: Estado de Oaxaca
DOMICILIO: Avenida Matamoros 402, estado de Oaxaca
RELIGIÓN: Testigo de Jehová ESCOLARIDAD: Primaria

ANTEDECENTES HEREDO FAMILIARES

Abuelos paternos y maternos finados, se desconoce la causa demuerte. Padre finado se desconoce la causa de la muerte. Madre finada, a causa de tos crónica.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Paciente que refiere antecedentes quirúrgicos por resección de tumoración inguinal derecha, benigna, de estirpe no especificada hace 3 años, con radioterapia adyuvante y curación; posteriormente resección de tumoración pulmonar derecha no especificada,aparentemente metástasico de tumoración inguinal, por toracotomía en noviembre del 2012, sin complicaciones aparentes. No recuerda enfermedades de la infancia. Niega traumatismos, transfusiones, adicciones y alergias.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Paciente que refiere bañarse diario, al igual que cada diario se cambia de ropa interior y exterior después de bañarse. Se lava los dientes 2 vecesal día con pasta dentífrica. Se lava las manos con agua y jabón de tocador después de ir al baño y antes de manipular alimentos.
Habita en zona rural, la casa donde vive es propiedad suya. La casa está construida con tabicón, el piso es de cemento y el techo es de láminas de asbesto; cuenta con 2 habitaciones y 1 baño, el cual se encuentra fuera de la casa. El baño tiene escusado, lavabo yregadera, utiliza papel higiénico que es depositado en botes cerrados. La casa cuenta con luz eléctrica y no cuenta con drenaje, agua potable, y gas; los desechos son depositados en botes cerrados dentro de la casa y cada 3-4 días pasa el camión recolector de basura. Diariamente hace limpieza de la vivienda en donde habita.
Realiza 3 comidas al día en su casa, llevando a cabo una alimentaciónbalanceada en la que su esposa prepara los alimentos, los cuales son cocinados en estufa a base de leña. Entre comidas no consume ningún alimento. Diariamente consume 2 litro de agua aproximadamente.
Convive con perros y gallinas, los cuales habitan afuera de la casa.
Tuvo exposición a humo de leña 1 hr. durante 20 años aproximadamente y a exposición a pinturas en empleos temporales.
Tabaquismopositivo desde los 14 años, por 3 años a razón de 3 cigarros al día, posteriormente exposición pasiva 6 hrs. al día por 3 años. Niega alcoholismo y toxicomanías. Inmunizaciones completas a edad e inmunización reciente a Influenza tipo A H1N1 en noviembre del 2012. Desconoce la fecha de su última desparasitación.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento actual posterior a evento quirúrgico condolor en hemitórax derecho, opresivo localizado en región pectoral, lateral y dorsal, de intensidad 6/10 que llega 9/10 en escala análoga del dolor, irradia a hemitórax contralateral de manera ocasional, disminuye con masaje y aumenta con cambios de posición, se asocia a edema de la región, trepopnea izquierda y disnea progresiva en el último mes. Se agrega hace 3 días expectoración verdosa, sintos, fiebre, sintomatología faríngea, por lo que decide acudir a urgencias, de donde es referido a consulta externa de Neumología e ingresado para estudio.

SÍNTOMAS GENERALES

Astenia, adinamia, pérdida de peso.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Digestivo: Presenta flatulencias y constipación. No refiere boca seca, molestia esofágica, eructos, peristalsis sensible, halitosis,masticación, disfagia, odinofagia, pirosis, náusea, vómito, hematemesis, dolor abdominal agudo y/o crónico y recurrente, meteorismo, diarrea, melena, pujo, tenesmo, ictericia, coluria, acolia, hipocolia, prurito cutáneo, hemorragias, dolor de la pared abdominal, regurgitación, disfagia, odinofagia, incontinencia fecal, hemorroides, rectorragia, dolor a la defecación, dolor perineal, dolor...