Historia Clinica

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
ÁREA DE LA SALUD HUMANA
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
MÓDULO V PARALELO 1

CIRUGÍA BUCAL

TEMA 1:
HISTORIA CLÍNICA

INTEGRANTES:

 Salomé Cabrera R.
 Karen Carrión
 Evelyn Vaca
 Karina Villavicencio


DOCENTE:
Dra. Amparo Castillo.

LOJA-ECUADOR
2012
Historia Clínica

El estudio del paciente debe siempre iniciarse con la Historia Clínica.

Lahistoria clínica o anamnesis (del griego anamnois, que significa recuerdo o recapitulación), es la realización de un interrogatorio del paciente dirigido y orientado a recordar o traer a la memoria cosas y datos olvidados. El odontólogo debe obtener una historia completa o poner al día la que había hecho previamente.

La historia clínica debe incluir el máximo de información posible de losdatos personales y familiares referentes al propio paciente, previos o anteriores a la enfermedad actual. Esta información puede ser obtenida mediante una entrevista con el propio paciente o en forma de un cuestionario sobre la salud que rellena él mismo y que es luego revisado por el odontólogo al hacer la primera visita

Partes de la Historia Clínica

ANAMNESIS
 Datos de Filiación
 Motivode la Consulta
 Enfermedad Actual
 Revisión de Sistemas
 Historia Pasada
 Historia Familiar
 Historia Social
EXAMEN FÍSICO
 Examen General
 Examen Regional
 Examen Especial
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ANAMNESIS

La anamnesis por si solo diagnostica el 50 por ciento de las enfermedades de la clínica interna.
Para adquirir un alto nivel de eficacia anamnestica, se necesita:saber que debe interrogarse, como debe hacerse y añadirse una alta dosis de paciencia y constancia.

PARTES DE LA ANAMNESIS:

1.- Datos de filiación del enfermo.
2.- Motivo de consulta.
3.- Enfermedad actual.
4.- Revisión de Sistemas.
5.- Historia Pasada.
6.- Historia Familiar.
7.- Historia Social.

Datos de la filiación del paciente

ANAMNESIS DE LOSDATOS DE FILIACIÓN
Que preguntar Como preguntar

1. Nombre


2. Edad

3. Sexo

4. Raza

5. Estado civil



6. Profesión


7. Lugar de Nacimiento

8. Residencia Ocasional


9. Residencia Habitual


10. Dirección, Teléfono


11. Instrucción
1. Cómo se llama Ud. Cuál es su nombre

2. Cuántos años tiene?

3. De observación

4. De observación

5. Es Ud. Casado,soltero, viudo divorciado, unión libre? *

6. En que se ocupa? En que trabaja?

7. En donde nació?

8. En qué lugares ha vivido antes?

9. En donde vive habitualmente?

10. Cuál es su dirección y su teléfono?

11. Hasta qué grado o hasta que curso estudio?

* En el caso de mujeres es preferible hacer esta pregunta refiriéndose al número de hijos: Cuántos hijos tiene?


Edad.-Orientar hacia enfermedades propias;

 Niñez y juventud (Sarampión, Varicela, Paperas, Hepatitis);
 Edad adulta (litiasis biliar, litiasis Renal, Artritis reumatoidea, etc.);
 Vejez (arterioesclerosis, tumores malignos)

Sexo.-

 Hombres: más frecuentemente diabetes mellitus, ulcera péptica y enfermedades coronarias;
 Mujeres: hipertensión arterial esencial, hipotiroidismo e infeccionesurinarias.

Profesión.- es causa frecuente de enfermedad.

 Pintores y Obreros que trabajan con plomo: cólico saturnino.
 Chofer: dolores de columna dorso lumbar.
 Trabajadores a la intemperie: enfermedades de vías aéreas.
 Futbolistas: desgarres musculares o rotura de los meniscos.
 Médicos: afecciones coronarias por la tensión emocional.

Lugar de nacimiento.- sobre todo laresidencia, que orienta a algunas afecciones.

 Pacientes en la costa y el oriente están expuestos a parasitosis intestinal
 Regiones remotas de la sierra donde no hay alimentos con suficiente yodo se presenta el bocio
 Aquellos que viven sobre los 3.000 metros del nivel del mar son propensos a enfermedades cardiopulmonares.

Estado civil.- puede definir.

 Trastornos psicosomáticos en...