historia clinica

Historia Clínica
Nombre del paciente: Octavio de Jesús Sánchez Sagbay
Edad: 85
Sexo: Masculino
Procedencia: Sigsig
Residencia: Sigsig
Estado Civil: Casado
Ocupación: Física
Instrucción: Primaria
Religión: Católica

Motivo de consulta.- Hemorragia orofaringea, dolor abdominal.
Enfermedad actual.- Paciente refiere que hace 6 meses presentaba hematomas, equimosis en todo el cuerpo,hemorragia orofaringea y astenia por lo que acudió a consulta, donde fue diagnosticado de purpura trombocitopenica y recibió tratamiento con prednisona y azatioprina. Hace 48 horas el cuadro reaparece presentando equimosis en extremidades, abdomen y mucosas orales, eritema malar, hemorragia lingual y gingivorragia, el paciente también refiere dolor de tipo punzante en hipocondrios derecho eizquierdo, el derecho se irradia en hemicinturon ipsilteral y es de intensidad 5 en escala de EVA, el izquierdo no presenta irradiación y es 3 en escala EVA, el dolor cede con el reposo, el paciente presenta además melena.
Antecedentes:
Personales.-

Patológicos: No refiere.
Quirúrgicos: Apendicectomía hace 10 años, prostatectomia hace 6 años.
Hábitos.- Dieta variada compuesta mayormente porcarbohidratos, no fuma, no bebe.

Familiares.- No refiere

REAS.- sin alteraciones

Condición socioeconómica.- de bajo riesgo para la enfermedad.
Personalidad.- Extrovertido estable
Fuente.- directa
Examen Físico:
Signos Vitales
FC: 80 / FR: 20 / TA: 120/60 / T: 36.2 (axilar)
Apariencia general.- Mal estado.
Facie.- Compuesta
Biotipo.- Normolineo
Actividad psicomotora.- conservadaPiel y faneras.- Piel pálida, normotérmica, hidratada, elástica. Presencia de equimosis en brazos, piernas y abdomen. Cicatrices de cirugía en fosa iliaca derecha y en hipogastrio, cicatriz de trauma sobre ceja izquierda.
Cabeza y cuello.-
Ojos.- pupilas normoreactivas, conjuntivas pálidas, escleras ictéricas.
Nariz.- vía aérea permeable
Boca.- mucosas orales semihumedas y pálidas, equimosisen paladar y lesiones ulceradas en lengua.
Tórax.- Sin alteración.
Abdomen.- ruidos hidroaereos aumentados, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda, hepatoesplenomegalia.
Examen neurológico.
Conciencia: despierto, consciente, orientado en tiempo espacio y persona.
Funciones Mentales superiores: conservadas.
Pares craneales: sin alteración
Motor: fuerza muscular 4/5 en miembrossuperiores, 3/5 en miembros inferiores; tono conservado. Reflejos.- conservados
Sensibilidad.- conservada
Cerebelo.- conservado a la maniobra de Romberg.
Meninges.- ausencia de Kernig y Brudsinski
Marcha.- Dificultad para la marcha.
S.N.A.- sin alteración.









Lista de problemas:
Hemorragia orofaringea
Dolor abdominal
Petequias
Equimosis
Hematomas
Hepatoesplenomegaliaepistaxis
Astenia
Eritema malar
Hemorragia lingual
Gingivorragia
Dolor en hipocondrios izquierdo y derecha
Melenas

Hemorragia (orofaringea)

Extravasación de sangre que abandona el compartimiento en el que normalmente se aloja
Fisiopatología :
Tipos:
Externa: cuando la perdida hemática es visible ante la inspección
Internas: cuando el sangrado se intuye por signos indirectos:baja de presión, anemia o tumefacción de partes blandas
Las lesiones hemorrágicas se pueden identificar según su tamaño, características,y localización como:
Petequias : son extravasaciones de sangre de hasta 3mm de diámetro. Se generan por sangrado de los vasos mas pequeños, son maculares
Causas de petequias:
Lesión o traumatismo
Reacción alérgica
Trastornos autoinmunitarios
Infección oenfermedad viral que afecta la coagulación de la sangre
Trombocitopenia
Tratamiento médico, incluyendo radiación y quimioterapia
Medicamentos antiplaquetarios como clopidogrel (Plavix)
Hematoma o moretón (equimosis)
Parto (petequias en el recién nacido)
Envejecimiento de la piel (equimosis)
Púrpura trombicitopénica idiopática (petequias y púrpura)
Púrpura de Henoch-Schoenlein (púrpura)...