Historia Clinica

DR. FRANCISCO AZZATO
5ta. CATEDRA DE MEDICINA INTERNA


La Historia Clínica es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, el examen físico y la elaboración intelectual del médico, los cuales permiten emitir un diagnóstico de salud o enfermedad.

La historia clínica es:1. Un documento médico
2. Un documento científico
3. Un documento legal
4. Un documento económico


La estructura básica de la HC es:
1. Anamnesis
• Datos personales
• Motivo de consulta o internación
• Enfermedad actual y sus antecedentes
• Antecedentes personales
Fisiológicos
Patológicos
Laborales y de medioHábitos
Antecedentes hereditarios y familiares
2. Examen físico
3. Resúmen semiológico
4. Consideraciones diagnósticas
5. Evolución diaria
6. Epicrisis



Datos Personales

Datos de Filiación

Apellido y nombres: Historia clínica n°:
Edad: Fecha de ingreso:
Sexo: Documento:
Fecha de nacimiento: Domicilio:
Lugar de nacimiento: Teléfono:
Estado civil: Personaa cargo:
Ocupación: Fecha de egreso:


Motivo de Internación o Consulta

Enfermedad, síndrome, signos o síntomas, finalidad diagnóstica o terapéutica, observación tras episodio agudo, accidente, etc.


Enfermedad Actual y Sus Antecedentes

Interrogar detalladamente sobre el comienzo y el desarrollo de la signo-sintomatología que motiva la internación. Anotar en forma cronológica.Permitir al paciente o responsable exponer los acontecimientos, luego realizar interrogatorio dirigido. Si la descripción no permite una clara individualización semiológica, transcribir textualmente y entre comillas.
a) ¿Cuándo comenzó a sentirse enfermo?
b) ¿Cómo empezó la enfermedad?
c) ¿Con qué síntomas se presentó?
d) ¿Cómo evolucionaron esos síntomas?
e) ¿Es la primera vezque se presentan? ¿Tuvo algo parecido antes?
f) ¿A qué atribuye el paciente su enfermedad?
g) ¿Qué precedió a la enfermedad?
h) ¿Consultó con algún médico?
i) ¿Se le efectuaron exámenes complementarios?
j) ¿En qué lo afecta su enfermedad?



Antecedentes Personales

Interrogar sobre antecedentes:
a) Fisiológicos
Datos sobre el embarazo ( a termino o no, cono sin complicaciones) y parto (eutócico o no) que dieron lugar a su nacimiento, tipo de lactancia y maduración (dentición, deambulacion, locuela, maduración neuropsiquica).
Si es mujer y de acuerdo con la edad: menarca, ciclos menstruales (frecuencia, duración, cantidad); fecundidad, embarazos y partos (a termino o no, numero, con o sin complicaciones); abortos (número y causas);menopausias (edad y síntomas).

b) Patológicos
Anotar en forma cronológica comenzando por las enfermedades de la infancia, su evolución y eventuales secuelas. Interrogar sobre patologías de los diversos órganos y sistemas, intoxicaciones, traumatismos, fracturas, intervenciones quirúrgicas, alergias, reacciones adversas a medicamentos, intolerancias alimentarias, enfermedades de transmisiónsexual.
• Enfermedades de la infancia
• Enfermedades médicas (respiratorias, cardiovascular, gastrointestinal, nefrourologico, endocrino-metabolico, inmunohematologico, nervioso, ginecológico)
• Antecedentes alérgicos
• Antecedentes quirúrgicos y traumáticos


Hábitos

• Alimentación: calidad, cantidad, masticación, intolerancias
• Infusiones• Tabaquismo: tipo, número, duración
• Etilismo: tipo de bebidas, cantidad, duración
• Drogas: cocaína, marihuana, etc.
• Catarsis y diuresis
• Sueño: profundidad, calidad, duración
• Medicamentos
• Hábitos sexuales
• Actividad física



Antecedentes Laborales y de Medio

1. Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia
2. Casa,...