Historia Clinica

Historia Clínica Psiquiátrica

Ficha de Identificación

Nombre: Galindo Gómez Christian Omar
Edad: 24 años
Fecha de Nacimiento: 02 de Mayo de 1987
Género: Masculino
Estado Civil: Soltero
Ocupación: Ninguna
Religión: Católica
Lugar de nacimiento: Ébano, San Luis Potosí.
Lugar de residencia: Calle Lazo de Mariposa #230 col. Laguna, Altamira, Tamps.
Fecha de ingreso: 18 de Febrerode 2012
Fecha de elaboración de la historia clínica: 18 de Febrero de 2012

Motivo de Consulta u Hospitalización

Acude a consulta psiquiátrica acompañado de dos tíos los cuales referían que lo notaban raro, como desganado y mencionaron textualmente “Lo vemos con la cabeza gacha como tortuga”.

Padecimiento Actual

Inicia si enfermedad en el año 2000 cuando iniciaba el periodo escolar,comenzó a presentar tendencia al bajo rendimiento y aprovechamiento escolar, poco a poco se empieza a dar el ausentismo escolar hasta que se muestra renuente a continuar estudiando.
Es importante señalar que desde los 20 días de vida extrauterina ha sido atendido por la abuela, ya que casi no tuvo contacto con padres biológicos. Refiere presentar ansiedad por las noches por lo que le generabainsomnio intermitente.
En el 2009 inicia con cambios de conducta como dejar de laborar, apático de forma gradual y sin aparente factor desencadenante, se agrega irritabilidad, poca tolerancia a la frustración y a la contradicción, presenta además alucinaciones de tipo comando que lo llevaron a evento suicida. Se empieza a comportar de forma amenazante con los familiares.
El paciente fuehospitalizado en el 2009 con el diagnóstico de esquizofrenia paranoide llevando manejo a base de Oxcarbazepina, Valproato de Magnesio, Olanzapina y Haloperidol y fue dado de alta por mejoría clínica y es controlado en consulta externa.
Éste fin de semana ha presentado constantemente síntomas como náusea, mareo, cefaleas, alucinaciones visuales (refiere que ve mosquitos y lo persiguen), también mencionaalucinaciones auditivas (le dicen que tome el cuchillo y se mate) con ideas suicidas, por lo que se decide hospitalizar.

Antecedentes Heredo Familiares
Padre: Se desconoce paradero
Madre: Esquizofrenia paranoide, se desconocen más datos
Hermanos: Hijo único

Antecedentes Personales No Patológicos
Habita en casa de material que cuenta con todos los servicios de urbanización, hábitoshigiénicos malos, buena alimentación en cantidad y calidad, tabaquismo negado, toxicomanías negadas, niega exposición al humo de leña.

Antecedentes Personales Patológicos

Transfusiones: negadas
Alergias: negadas
Enfermedades Crónico Degenerativas: negadas
Intervenciones quirúrgicas: negadas
Traumatismos: negados

Historia Personal , antecedentes prenatales y natales

Producto único deembarazo de término, parto eutócico atendido en el medio hospitalario.
Desarrollo psicobiológico: aparentemente normal

* Antecedentes escolares: cursa educación primaria sin problema alguno, decide abandonar la educación secundaria por inicio de psicopatología, al parecer pródromos.
* Antecedentes Laborales: No suele trabajar, abandona los empleos por malestares somáticos, justifica elabandono laboral a causa de su mala memoria que lo imposibilita para realizar su empleo.
* Antecedentes sexuales: ninguno
* Personalidad Pre mórbida: Era una persona normal y le gustaba mucho la escuela.
* Atmosfera Emocional: Lugar que ocupa en la familia y nivel socioeconómico bajo, integrado a una familia nuclear extendida, vive con un tío el cual se hace cargo de él.

Examenfísico y neurológico

Examen mental

Paciente masculino de 23 años, con edad aparente similar a la cronológica, raza mestiza, talla alta, complexión mesomórfica, conformación aparentemente integra. Con regular alineo e higiene, portando ropa propia de hospital. Actitud cooperadora al interrogatorio, con suspicacia. Presenta una fascies inexpresiva, consciente, se encuentra orientado en...