Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
Fecha:
Hora de inicio:
Hora final:
Aplicó:

FICHA DE IDENTIDAD
Nombre del niño:
Como lo llaman en casa:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:Sexo:
Escolaridad:
Domicilio:

NTECEDENTES FAMILIARES
DEL PADRE
Nombre:
Edad:
Nacionalidad:
Estado civil:
Estado general de salud:
Ocupación:
Lugar de trabajo:
Horario de trabajo:Escolaridad:
Religión:

DE LA MADRE
Nombre:
Edad:
Nacionalidad:
Estado civil:
Estado general de salud:
Ocupación:
Lugar de trabajo:
Horario de trabajo:
Escolaridad:
Religión:
ENFERMEDADESEN LA FAMILIA
Epilepsia: Si ( ) No ( )
Alcoholismo: Si ( ) No ( )
Problemas de lenguaje: Si ( ) No ( )
Enfermedad mental: Si ( ) No ( )
Suicidio o intento del mismo: Si ( ) No ( )Diabetes: Si ( ) No ( )
Deficiencia Mental: Si ( ) No ( )
Problemas de algún miembro: Si ( ) No ( )
Internamiento: Si ( ) No ( )
Otros:

DESCRIPCIÓN DEL NIÑO
Nivel afectivo
Nervioso: ( )Distraído: ( )
Sensible: ( )
Amable: ( )
Agresivo: ( )
Tímido: ( )
Amistoso: ( )
Otro:

NIVEL VERBAL
Renuente a contestar: ( )
Silencioso: ( )
Explicito: ( )
Verbalizaciónexcesiva: ( )
Tartamudez: ( )
Repetitivo: ( )
Otros:

NIVEL FÍSICO
Apariencia personal: Aseado ( ) No aseado ( )
Malformaciones físicas: Si ( ) No ( )
Posturas inadecuadas: Si ( ) No ( )El niño es: Zurdo ( ) Diestro ( )






HISTORIA CLÍNICA
Ha sufrido enfermedades: Si ( ) No ( )
Cuales:
Ha tenido fiebre mayor a los 40 grados: Si ( ) No ( )
Ha tenido convulsiones:Si ( ) No ( )
Ha sufrido golpes en la cabeza: Si ( ) No ( )
Tiene o ha tenido problemas en:
Marcha: Si ( ) No ( )
Lenguaje: Si ( ) No ( )
Oído: Si ( ) No ( )
Vista: Si ( ) No ( )DESARROLLO MOTOR
Controla su cuello, sostiene la cabeza: Si ( ) No ( )
Su sonrisa fue espontanea: Si ( ) No ( ) A qué edad:
Juego manual
A qué edad se sentó solo:
A qué edad gateó:
A qué...