Historia Clinica

Historia Clínica
Interrogatorio: Directo.
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre del Paciente: Héctor Guillermo Prieto Montiel.
Genero: Masculino Edad: 66 años
Lugar y Fecha de Nacimiento: San Luis Potosí, San Luis Potosí, México. 14 de Agosto de 1946.
Domicilio: Durango #23, Int. #30. Col. Santa Apolonia. Del. Azcapotzalco. DF. México. CP. 02790.Teléfono: 59246930 Profesión u Oficio: Jubilado
Estado civil: Casado Religión: Católica
Escolaridad: Secundaria Nacionalidad: Mexicana
Persona Responsable: Inés Pérez Pérez (Esposa)
Dirección: Durango #23, Int. #30. Col. Santa Apolonia. Del. Azcapotzalco. DF. México. CP. 02790.Teléfono: 59246930

ANTECEDENTES
* Antecedentes Heredo-Familiares
Papa Hipertensión Arterial, Mama Diabetes Mellitus, 1 Hermana con Neuralgia, 1 Hermana Artritis Reumatoide, Padre Cardiopatía Isquémica.
* Antecedentes Personales No Patológicos
* Alimentación: Leche 7/7 (1 tz), Huevo 2/7, Carne 4/7 (2pz), Verduras 7/7 (1 p), Frutas 4/7 (1pz), Pan 7/7 (3 pz),Leguminosas 7/7 (1 pz), Pollo 1/7 (1 pz), Tortilla 7/7 (6 pz), Agua natural 2 L al día.
* Habitación: Actualmente vive en un departamento que tiene 2 dormitorios, sala y cocina, vive con su esposa, 1 de los cuartos es para ellos, de mascotas tienen 2 canarios (limpian su jaula cada 2 días), aseo domiciliario 4 veces por semana, su casa tiene ventilación adecuada (6 ventanas) y buena iluminación (6focos), cuenta con 1 baño intradomiciliario de uso familiar.
* Hábitos Higiénicos: Refiere Baño 1 vez al día, cambio de ropa exterior e interior 1 vez al día, lavado de manos cada que va al baño y antes de comer, su aseo dental es diario 3 veces al día.
* Ocupación Actual: Es jubilado, su trabajo anterior consistió en ser mensajero de empacadora de lácteos, con horario de 7 am a 3 pm de lunesa sábados, con una antigüedad de 26 años.
* Uso del tiempo Libre: Camina por las tardes 30 min.
* Inmunizaciones: Refiere esquema de inmunizaciones completo.
* Si esta consiente de su enfermedad.

* Antecedentes Andrologicos
Refiere poluciones nocturnas a los 11 años, inicio de VSA a los 17 años, Núm. de parejas 4, niega ETS, sin trastornos en la erección.
* AntecedentesPatológicos
El paciente refiere haber tenido sarampión no recuerda la edad, Hipertenso Cronico controlado desde hace 29 años, con diagnostico reciente de ERC con un KDOKI 4/5, probablemente secundaria a angioesclerosis y nefritis por AINES en tratamiento con Felodipino 5 mg VO c/24 hrs y espironolactona 25 mg c/24 hrs. Hiperplasia prostática benigna tratamiento con Tamoulosina 0.4 mg c/24 hrs yfinasteride 5mg c/24 hrs.
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de la Consulta:
Acude a consulta para valoración de medicamentos.
Síntoma o molestia principal:
* Dolor renoureteral: Dolor localizado en la espalda baja derecha, con evolución de 2 días, el dolor es de tipo cólico, sin irradiación y frecuente en las mañanas antes de ir al sanitario, incrementa cuando esta en posición decúbito dorsal ydisminuye al estar de pie.
Síntomas o molestias acompañantes:
* Disuria: Al comenzar a orinar, desde hace 2 días.
* Polaquiuria: Comenzó hace dos días, tiene 8 excreciones al día pero la cantidad es muy poquita.
* Olor fuerte y concentrado en la orina.
Estudios paraclinicos realizados:
* Bh:
Leucos 8.4, Neutros 47.8, Hb 14.5, Hto 43.1, Plaq 221.
* QS:
Glucosa 107, BUN 60,Urea calculada 128, Depuración de Creat 15,0, Creat Plasma 5.6, Creat en Orina 51.8, Ac. Úrico 9.6, Colesterol 177, TAG 276.
* EGO:
Color Amarillo, PH 6, Densidad 1.015, proteínas + 10 mg/dl, uro +, leucos (sed) 4-5 x c.
Terapéutica empleada *Se ajusto Tratamiento.
* Felodipino tab 5 mg c/24 hrs VO por 12 meses
* Furosemide tab 40mg ½ ab c/24 hrs por 112 meses...