Historia clinica

UNIDAD HOSPITAL GENERAL DE ATIZAPÁN
Fecha de elaboración: 11 de Septiembre del 2014
Hora de elaboración: 13:30 pm
Tipo de interrogatorio: directo
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: González Cruz Marina
Edad: 52 años
Género: Femenino
Fecha de nacimiento: 29 de Septiembre de 1962
Lugar de Nacimiento: Las Vigas, Villa del Carbón
Nacionalidad: Mexicana
Estadocivil: Casada
Religión: Católica
Escolaridad: Ninguna
Ocupación: Ama de casa
Domicilio: Las Vigas, Villa del Carbón S/N
Teléfono: (55) 64-77-77-56
Nombre del encargado o del tutor: Juan Gonzales González
Parentesco del paciente: Hijo
Teléfono: (044 55) 64-77-77-56
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre finada a los 50 años de edad por Cáncer de Mama, con evolución de 5 años,desconoce terapéutica empleada. Padre finado a los 75 años de edad con el diagnostico de asma bronquial, desconoce el tratamiento y la evolución del padecimiento. Dos hermanos con Hipertensión Arterial Sistémica en los cuales desconoce la evolución y tratamiento empleado. Hermano con el diagnostico de Asma Bronquial sin tratamiento y desconoce evolución del padecimiento .Se le interrogan y niegaotro tipo antecedentes crónico degenerativos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vive en casa propia, zona rural sin riesgo aparente, refiere solo es un cuarto hecha de materiales perdurables con techo de lámina y concreto, buena iluminación y ventilación, cuanta con los servicios intra domiciliarios de agua y luz, no tiene gas debido a que cocina con leña fuera de la casa y no cuentacon sistema de alcantarillado, sistema de drenaje y sistema de alumbramiento público. Casa en donde habitan tres personas es una familia de tipo nuclear; convivencia con animales positivo a dos caballos. Paciente dedicada a ser ama de casa, con ninguna escolaridad, estado civil casada. Hábitos dietéticos regulares en cantidad y calidad, come dos veces al día, no tiene colaciones, entre losalimentos que consume se encuentran leche 0/7, pollo 1/7, carne 0/7, pescado 0/7, verduras 4/7, fruta 2/7, cereales 6/7, embutidos 1/7, toma 2 litros de agua al día. Hábitos higiénicos adecuados teniendo un aseo personal diario con cambio de ropa interior y exterior, el lavado bucal es dos veces al día. Refiere tener esquema de vacunación completo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Se interrogo ynegó cirugías previas, fracturas, transfusiones, niega algún tipo de enfermedades crónico-degenerativas, enfermedades febriles, endocrinopatías, trastornos mentales y neurológicos, presenta reacciones alérgicas a las sulfas, niega alguna alergia a plantas, animales o alimentos, niega alcoholismo, tabaquismo y drogas. Desconoce hemotipo.

ANTECEDENTES GINECO - OBSTÉTRICOS

Telarca: 16 años deedad, Pubarca: 15 años de edad, Menarca: 14 años de edad, ciclo menstrual regular cada 28 días acompañado de dismenorrea en los primeros dos días con duración de 4 días, actualmente con una duración de 15 días cantidad de sangre pérdida utiliza ocho toallas diurnas cada una absorbe 20 ml en total por día son 160 ml. Inicio de vida sexual activa: 15 años; parejas sexuales: 1 Método de planificaciónfamiliar: Dispositivo intrauterino ,desconoce fecha de colocación, refiere duro con el dos años y después se le retiro. Embarazos: 9 Partos: 8 Cesáreas: 0 Abortos: 1. Sus nueve partos fueron fortuitos, refiere no haber recibido atención medica después de los partos ni ella ni sus hijos mencionando evolucionaron satisfactoriamente sin ninguna enfermedad aparente, refiere el aborto que presento fuepor hiperactividad uterina por excesos de esfuerzo. Refiere se realizó el ultimo Papanicolaou y colposcopia hace quince días y se está en espera de resultados, se realiza autoexploración mamaria y su última mastografía fue hace un año con resultados aparentemente normales
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento hace cuatro meses con sangrado transvaginal abundante en cada ciclo menstrual...