HISTORIA CLINICA



















HISTORIA CLINICA



JOSE CARLOS SOLORZANO LECHUGA
UNIVERSIDAD ANAHUAC MEXICO NORTE
GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA




















FICHA DE IDENTIFICACION:

NOMBRE: Jose Fernando Soto Torres
SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 16/03/2013
EDAD: 1 año 2 meses


AHF:

Madre Adelia Torres Morales de 31 años de edad,aparentemente sana, escolaridad primaria incompleta, ocupación del hogar, niega consumo de alcohol o tabaco.
Padre Salvador Fernando Soto Morales de 37 años de edad, aparentemente sano, escolaridad primaria completa, ocupación albañilería, consumo de alcohol y tabaco de manera ocasional sin llegar a la embriaguez.
Abuela materna con diagnostico de Diabetes Mellitus tipo 2.
Abuela paterna condiagnostico de Diabetes Mellitus tipo 2
Niegan otras enfermedades familiares.

APPE:

Madre de 30 años de edad al momento de embarazo, gesta 1, con control prenatal en centro de salud con 7 consultas aproximadamente, se realizaron 2 USG los cuales se reportan como normales, se aplica una dosis de toxoide tetánico.
Tamizaje de Diabetes Gestacional normal a los 5 meses de gestación.
Infección de víasurinarias y cervicovaginitis a los 7 meses de edad, tratada con óvulos.
Niega otras complicaciones durante el embarazo.
Obtenido vía parto eutócico de 36 SDG, parto pre-termino.
APGAR 8, respira y llora al nacer, maniobras básicas de reanimación neonatal, manteniendo en incubadora térmica 5 días; no necesita apoyo con oxigeno suplementario.
La madre refiere que se coloca catéter umbilicaldebido a que se administraban medicamentos, la madre desconoce que medicamentos, se retira a los 3 días.
Posteriormente se cambia a cuna abierta y es egresado a las 2 semanas de vida.


ALIMENTACION:

Alimentado al seno materno exclusivo durante 15 días, posteriormente se cambia a formula de inicio debido a que no se produce suficiente leche materna.
Inicio de alimentación complementaria a los5 meses, con papillas de frutas, posteriormente verduras.
La madre refiere actualmente que se esta integrando a la dieta familiar.


DESARROLLO:

Sostén cefálico a los 5 meses, rodamiento 6 meses, sedestacion 6 meses, gatea 7 meses, bipedestación con ayuda 8 meses, pinza gruesa 6 meses, pinza fina 7 meses; balbuceo 5 meses, monosílabos 6 meses.
Actualmente vocabulario de aproximadamente 10palabras, no reconoce partes de su cuerpo.


APP:

Hospitalizaciones = 30 de abril al 12 de mayo aproximadamente en hospital de niño poblano debido a hematemesis, se realiza endoscopia donde comentan que cuenta con varices esofágicas.
Transfusionales= 1 PG en internamiento previo.
Alergias, traumatismos u quirúrgicos negados.


PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia el día 30 de abril alpresentar hematemesis en dos ocasiones la madre lo refiere como 400 ml en total, refiere que en las evacuaciones posteriores al sangrado las noto oscuras y fétidas en una ocasión, motivo por el cual acude al hospital del niño poblano donde es hospitalizado, permanece hospitalizado durante 13 días y en su hospitalización se transfunde con un concentrado eritrocitario y se realiza panendoscopia encontrandovarices esofágicas, refiere la madre que no cuentan con tratamiento especifico, motivo por el cual acude a este hospital para valoración.





EXPLORACION:

Peso= 7.55 kg
Talla = 68.5 cm
P/T = 93.5
T/E = 88.3
P/E = 79 %
El paciente se encuentra alerta, reactivo con adecuado estado de hidratación y coloración de piel y mucosas, cráneo sin exostosis ni hundimientos, ojos simétricos,con isocoria y normoreflexia; narinas permeables sin secreciones, cavidad oral con adecuado estado de hidratación, orofaringe normocromica, sin descarga posterior, sin restos de sangrado; cuello cilíndrico, sin masas ni adenomegalias sin ingurgitación yugular ; tórax con ruidos cardiacos rítmicos, con adecuada intensidad y frecuencia sin agregados ; abdomen globoso, blando, depresible no...