Historia clinica

HISTORIA CLÍNICA E INFORME

La historia clínica que vamos a desarrollar en este capítulo, puede ser clasificada dentro de dos grandes áreas:

Parte descriptiva
Parte interpretativa

I. Los puntos a considerar en la parte descriptiva son los siguientes:

Ficha de identificación
Descripción del problema
Enfermedad actual
Historia familiar
Periodo de desarrollo
Pautas de ajustedurante la vida adulta

II. En la parte interpretativa encontramos:

EXAMEN PSIQUIÁTRICO

Identificación general
Elementos procesuales
Funciones integrantes (relaciones)
Reacción ante las amenazas de desintegración (grado de disfunción)
Aspectos principales del desequilibrio presente
Diagnóstico, pronóstico y tratamiento

PARTE DESCRIPTIVA:

IDENTIFICACIÓN DEL CASO

Nombre
Edad(incluir fecha de nacimiento)
Sexo
Estado civil
Escolaridad
Ocupación
Residencia
Sitio donde fue referido
Fecha de admisión
Fecha de estudio
Fuente de información y grado de confianza que puede darse acerca de los datos obtenidos acerca del paciente
Nombre del médico que examina, del psicólogo que hizo las pruebas y de la trabajadora social
Dar una descripción breve que deje una impresión delpaciente
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA DEL ENFERMO.

En forma concisa, díganse las circunstancias y razones para que el enfermo
llegara al hospital.

ENFERMEDAD ACTUAL.

Aquí se escribe lo que el enfermo considera importante. El enfermo casi siempre tiene razón, pero no siempre puede ser objetivo. Al hacer la historia, deberá tomarse en cuenta que el relato debe hacerse en forma cronológica.(la enfermedad actual debe siempre llevar el momento en el cual el enfermo es examinado).

HISTORIA FAMILIAR.

Incluye datos concernientes a antecedentes hereditarios, actitudes paternales, de los hermanos y del acondicionamiento sociológico y cultural de la infancia del enfermo.

En este inciso, el psicólogo se va a percatar del clima familiar presente, en el momento en que se inicia lavida del paciente, así como los antecedentes positivos y negativos de su familia que van a condicionar la evolución del paciente.

Preguntar por antecedentes patológicos en ascendientes y parientes colaterales, principalmente:

Psicopatías, padecimientos específicos, suicidios, abandonos de hogar, infidelidades, actitudes religiosas fanáticas, celos, epilepsias, organizaciones familiaresmatriarcales o patriarcales, etc.

Preguntar por antecedentes no patológicos en ascendientes y
colaterales:

Niveles de cultura, intereses, tipo de vínculos interfamiliares, desplazamientos geográficos de la familia, hábitos, costumbres.

PERIODO DE DESARROLLO

Historia del parto y embarazo, de los cuales el paciente fue producto
Historia post-natal, hasta la historia de dos años
Historia dela primera infancia, hasta antes de entrar en la escuela (seis o siete años de edad aproximadamente)
Historia de la segunda infancia, hasta antes de la adolescencia
Periodo adolescente

PAUTAS DE AJUSTE DURANTE LA VIDA ADULTA

Estas se van a subdividir según las áreas o situaciones en las que el sujeto funciona y se desarrolla. Así, tenemos:

Ajustes familiares: relaciones con los padresy hermanos, relaciones entre los padres, y entre los padres y hermanos, etc. Se referirán las posibles situaciones que podrían tener influencia en la enfermedad actual, como:

Incomprensión familiar, conflictos entre los parientes, normas morales, sociales, religiosas, etc., que rigen a la familia: sobreprotección, abandono, conflictos emocionales y sus manifestaciones: aislamiento, conductaimpulsiva, berrinches, etc., y por último, cómo han sido manejados por la familia.

Ajustes vocacionales: Preguntar acerca de la trayectoria académica; logros y fracasos que ha conseguido a lo largo de ésta y causas de los mismos; actitudes hacia los compañeros y hacia los maestros, habilidades especiales que haya desarrollado o que pudiera desarrollar dentro de este campo; intereses especiales...