Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clínica. La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendoexistir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.

La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y suutilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera. Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible. La historia clínica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenación de los documentos y aser posible, una unificación en el tipo de historia a realizar.

CONFIDENCIALIDAD

La historia clínica con todos sus documentos tiene carácter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la obligación de mantener la confidencialidad.
En caso de utilización de algunos de los datos de la historia clínica con finesdocentes, epidemiológicos, etc, debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente

DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su número de historia clínica. Dentro de dichosobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la introducción de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de radiodiagnóstico).
Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clínica se archiven con un orden preestablecido:

Informe de alta
– Datosrelativos al centro.
Nombre, dirección, teléfono.
Servicio o Unidad donde se produce el alta.
Facultativo responsable del alta.
– Datos de identificación del paciente.
Nombre y apellidos.
Nº de historia clínica.
Fecha de nacimiento y sexo.
– Datos referidos al proceso asistencial.
Fecha de admisión y alta.
Motivo del ingreso.
Estado en el momento del alta.
Destino.
Diagnóstico principal.Otros diagnósticos (si procede).
Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.
Otros procedimientos significativos (si procede).
Resumen clínico (antecedentes, exploración física, exploraciones complementarias, curso clínico y recomendaciones terapéuticas).

HOJA DE HISTORIA CLÍNICA
Hojas de Curso Clínico
En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolución del paciente. En cada nota quese escribe debe figurar el nombre y apellido del médico que la realiza, la fecha y la hora.
Hojas de datos de enfermería
La información que se recoge en estas hojas, complementada con la historia médica y la valoración que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la elaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención que ha deprestársele.
Hojas de seguimiento de enfermería
En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clínico, la identificación de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.

Debe constar también información sobre la evolución del paciente y un resumen de las actividades realizadas sobre el paciente.

Hojas de quirófano
Hoja preoperatoria o de consulta...