historia clinica

Anamnesis

I. Datos Generales:

1. Nombre:
2. Edad: 9 años
3. Fecha y lugar de nacimiento: 12 de septiembre 2006
4. Grado de escolaridad: 3er grado turno: mañana
5. Centro educativo: Virgen Inmaculada
6. Lugar que ocupa en la familia: hijo unico
7. Domicilio Actual: av. Morro solar #614
8. Telefono: 4374746
9. Informante : Madre
10. Entrevistador:
11. Fecha: 16/09/14

II.Motivo de consulta:
Las dificultades que presenta el niño según su madre es que es muy distraido en clase, no copia ni cumple con las indicaciones. Esto sucede desde el segundo grado de primaria. Normalmente se presenta aproximadamente despues de la segunda hora de clase. El niño es conciente de su dificultad y usualmente distrae a sus compañeros ya que lo ven sin hacer lo indicado, le quita lascosas a otros compañeros, les conversa de un tema que no es el indicado. La nadre considera que el problema de su niño esta en un nivel 6.
III. Antecedentes del problema:

La madre refiere que el niño tuvo paralisis cuando estaba en 2 grado de primaria lo cual el medico les dijo que era por factores organicos, lo cual no conllevo a ningun tipo de tratamiento ni complicacion.

IV. Expectativasfrente al tratamiento:

Las expectativas son altas ya que señalan que desean lo mejor para el pequeño.

V. Conducta del niño:

La conducta del niño la decribe como bastante comunicativo, muy distraido, terco en algunos cosas, tiende a desobedecer ña ordenes que se le dan, frecuentemente se pone inquieto, y es reservado con sus cosas. Tiende a reaccionar con agresividad ante situaciones quele puedan causar frustracion. Duerme aproximadamente 10 horas al dia y presenta trastono del sueño como el insomnio.

VI. Areas del desarrollo:

A. Desarrollo Pre-natal
La madre tenia 26 años durante la gestacion, el tiempo de duracion del parto fue de 9 meses y recibio constante control medico sin presentarse ningun tipo de enfermedades ni accidetnes durante la gestacion. No consumiasustancias que pudieran afectar, su alimentacion fue buena y la actitud de la madre fue buena.
El padre se desentendio durante la gestacion.

B. Desarrollo Perinatal
El trabajo de parto duro aproximadamente un dia, nacio por parto normal con peso de 3.25kg y una talla de 45 cm, lloro inmediatamente al nacer y no fue necesario que entre a la incubadora

C. Desarrollo post- natal
Desarrolloneuromuscular
Edad que levanto la cabeza: 2 meses
Se sento sin apoyo: 8 meses
Edad que gateo: 9 meses
Edad de la posicion erecta y locomocion: 10 meses
Desarrollo del lenguaje
Edad del balbuceo: 9 meses
Edad de la primeras palabras: 8 meses
edad de las primeras frases: 1 año
edad de las oraciones completas: 1 año y medio
dificultades en el lenguaje: noantecedentes familiares de alguna dificultad del lenguaje: ninguno
actitud de los padres frente a esta dificultad: apoyo total para que se recupere.

Formacion de habitos
Habitos alimenticios
Tipo de lactancia recibida: pecho tiempo: 6 meses
Dificultades en la succion: no
Edad del destete:6 meses
Edad de inicio de ingesta de alimentos solidos : 6 meses
Edad de la alimentacionautonoma: 2 años
Habitos higienicos
Edad del control de la miccion: 3 años
Edad del control de la defecacion: 1 año y medio
Procedimientos utilizados en la enseñanza de estos habitos:normales

D. Desarrollo personal social:
Juegos e intereses: al niño le gusta jugar solo debido a que sus amigos no lo dejan jugar, por lo general prefiere jugar con niños de su edad y tiende a ser dirigido en losjuegos.
Autocuidado: se alimenta independientemente, su madre aun lo viste y lo asea, su locomocion es independiente.

E. Desarrollo intelectual:
Con respecto al nivel de informacion, comprension y pensamiento refieren que es un niño habil y comunicativo que expresa de forma correcta lo que siente y piensa asi mismo comprende lo que se le dice pero no sigue indicaciones.

F. Desarrollo...