Historia Clinica

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CATEDRA DE MEDICINA INTERNA

NOMBRE: Carla Stefania Cuases Negrete
PARALELO: Cuarto Semestre P3
TEMA: HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
Lucia Carolina Peñafiel Piedra, paciente de 48 años de edad, mujer, mestiza, casada, 2 hijos, profesión Ingeniera en Minas, trabaja en las minas, religión católica, surda, nacida y residente en Quito.Motivo de consulta:tos y expectoración
Enfermedad actual: Paciente refiere que después de haber limpiado su bodega y haber tomado un baño de aguafría presento tos y expectoración, La tos que refiere es de una intensidad media presenta dolor en garganta pecho y espalda por la fuerza al toser, el dolor precisamente se irradia hacia los pulmones y todo el tracto respiratorio. Es una tos intensayhúmeda con expectoración marrón-negruzca. Presenta tos, disfonía, ardor en garganta.Paciente refiere que en el momento de ingerir alimentos siente una molestia en la garganta.
Refiere que días antes fue a una exploración minera que corresponde a las labores de su trabajo donde estuvo expuesto a muchas partículas provenientes d las rocas.
Paciente refiere que generalmente presenta mayor tos yexpectoración en las mañanas. Refiere que no ha tomado ningún medicamento pero que ha realizado gárgaras de una infusión de coca cola con limón por las noches sin sentir mejoría alguna.
Al ingreso al hospital el paciente presenta tos, expectoración continua, dolor y molestias a nivel de las vías respiratorias altas.

REVISION DE SISTEMAS
Paciente refiere dolor a nivel frontal cuando tienepreocupaciones, caída de cabello moderada, miopía, lagrimeo intenso, acufenos rara vez.
Paciente refiere disnea, apnea de sueño, tos, disfonía, hemoptisis, dolor torácico.
Paciente refiere arritmia, ascitis, dolor de esfuerzo en las piernas.
Paciente refiere halitosis, disfagia, pirosis, nauseas, acidismo, estreñimiento, meteorismo.
Paciente refiere orina de color amarillo ámbar, olor débil,cuatro micciones al día y sin micciones nocturnas, incontinencia.
Paciente refiere que inicio la menopausia a los 45 años, presenta trastornos en el acto sexual, dispareunia.
Paciente refiere sudoración intensa con poca frecuencia, e intolerancia al frio.
Paciente refiere insomnio y cambios repentinos en el estado de ánimo.
HISTORIA PASADA NO PATOLOGICA-HABITOS
Paciente refiere que sualimentación es variada, su horario de comida no es fijo porque su horario de trabajo a veces no le permite comer a las horas adecuadas, por lo general come fuera de casa y en ocasiones se alimenta de “comida rápida”. Refiere ser bebedora y fumadora social. Consume café con frecuencia. Refiere que tiene problemas para conciliar el sueño, por lo general duerme 5 horas al día.
HISTORIA PASADA PATOLOGICAPaciente refiere que en su infancia (4 años) presento un cuadro de varicela, a los 8 años presento hepatitis y frecuentes IVU agudas que cesaron tras una cirugía de dilatación de uréter que se le realizo. En la adolescencia presento perdida del conocimiento producto de una caída a cierta altura. Actualmente presenta gastritis aguda, la cual esta siendo tratada por el gastroenterólogo.
HISTORIAFAMILIAR Y SOCIAL
Antecedentes Patológicos familiares: Paciente refiere que su Padre y su tía fallecieron de cáncer al estomago, su hermana mayor falleció de leucemia, su prima presenta hipertensión arterial y cardiomegalia, su madre presenta diabetes mellitus tipo 2.
Historia social: Paciente refiere que lleva 20 años de casada, tiene 2 hijos, las relaciones con su familia es muy buena. Su casa eshecha de hormigón armado, con todas las comodidades para los habitantes de la familia, presenta todos los servicios básicos, posee 1 perro que vive dentro de la casa con las medidas de salubridad adecuadas. Los ingresos de la familia son de aproximadamente 2500 dólares, todos los miembros de la familia poseen un seguro de vida. Su entorno de trabajo es un poco agitado debido a los viajes que...