Historia Clinica

CLINICA DE PSICOLOGÍA INTEGRAL

CUESTIONARIO SOBRE LA HISTORIA DE SU VIDA

Este cuestionario tiene por objeto obtener un panorama amplio de su vida. En todo trabajo científico es necesario contar con registros; dado que éstos permiten los problemas en forma más completa. Llenando este formulario de forma detallada y precisa que pueda, contribuirá a facilitar su propio programa terapéutico.Se le pide que conteste estas preguntas de rutina por su cuenta, para no utilizar el tiempo dedicado a la consulta en la obtención de estos datos.

Es comprensible que a usted, le preocupe lo que ocurra con la información sobre su vida, dado que muchos de estos datos son muy personales. Ya que todos los informes de casos son estrictamente confidenciales. Ninguna persona fuera del terapeuta,podrá ver su informe sin su autorización.

ANAMNESIS INFANTIL
Fecha: _______________________
No. DE EXPEDIENTE: ________________

1. DATOS GENERALES:

Nombre del niño (a): ____________________________________________________________

Edad: ____, Sexo: M ó F , Grado: _____, Lugar y Fecha de Nacimiento: ___________________
Nombre del Padre:_____________________________, Edad: _____, Religión: ____________
Nombre de la Madre: ___________________________, Edad: _____, Religión: ____________
Escolaridad del Padre: _______________________, Ocupación: _________________________
Escolaridad de la Madre: _____________________, Ocupación: _________________________
Dirección y No. Tel.: ____________________________________________________________

2. MOTIVODE CONSULTA:
(Razón por la que acude al servicio. Anótese textualmente)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL: (Antes, durante y después. A que hecho desencadenante se le atribuye el problema)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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4. QUEJA PRINCIPAL DEL NIÑO:
(Anótese textualmente)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. CONDUCTA HABITUAL O PREMÓRBIDA:
(Comportamiento general del niño (a) antes de presentar el problema)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. HISTORIA PERSONAL:

6.1. PERIODO PRENATAL
Edad de los padres al embarazo: la de la madre: ____________ , la del padre: _____________________
Embarazos anteriores:...