historia clinica

HISTORIA CLINICA – ATM - CIRUGIA MAXILOFACIAL
– ANAMNESIS
1. FILIACION:
- NOMBRE : WASP FECHA DE INGRESO:
- EDAD: 45
- SEXO: M
- RAZA: mestizo
-GRADO DE INSTRUCCIÓN: secundaria completa
- OCUPACION: albañil
- FECHA DE NACIMIENTO: 28/07/1969
- ESTADO CIVIL: casado
- RELIGION: catolico- DOMICILIO: calle arboleda 285 – Los olivos
-LUGAR DE NACIMIENTO: Lima
- LUGAR DE PROCEDENCIA: Lima
- IDIOMA: español
- FECHA DE ENTREVISTA
- TIPO DE ANAMESIS: DIRECTA
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
- T.E: 2 dias- F.I: brusco
- C: progresivo
-SSP: pcte presenta incapacidad al abrir y cerrar la boca también al mover la mandíbula de lado a lado asociado con un intenso dolor.
- RELATO: paciente relata que hace 2 días se cayo de su motocicletaal querer realizar un giro inesperado perdiendo el control y cayendo a la acera, como se encontraba con casco no sufrió ninguna laceración en la piel, pero si una contusión fuerte a nivel del mentónlo que provoco una dislocación moderada en la atm del lado derecho e izquierdo asociado con mucho dolor que lo hace acudir así al servico de emergencia del hospital.
- F.B:
Apetito: conservadoSed: conservado
Sueño: conservado
Deposiciones: conservado
Orina: conservado
Peso: 65 kg Talla: 1,70 m
3. ANTECEDENTES:
PERSONALES
- Generales: habitos nocivos: alcohol, tabaco: niega- Fisiológicos: tipo de parto: eutocico- Patológicos: hospitalizaciones previas por gastroenteritis aguda, alergias medicamentosas a atb no betalactamicos (clindamicina), asma bronquial.
FAMILIARES:De padre y madre sanos.
II.- EXAMEN FISICO GENERAL:
CONSTITUCION: Leptosomico
ACTITUD: postura de pie sin alteración
FACIES: Disneica
ESTADO DE NUTRICION: Bueno
ESTADO DE HIDRATACION: BuenoESTADO GENERAL: Bueno
EXAMEN NEUROLOGICO: LOTEP
FUNCIONES VITALES
1. PRESION ARTERIAL: 120/80 mm Hg
2.FRECUENCIA CARDIACA - PULSO ARTERIAL: 80 lat/mint3. FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 resp/...