Historia Clinica

2. HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA GENERAL La historia clnica es una narracin ordenada y detallada de los acontecimientos psicofsicos y sociales, pasados y presentes, referidos a un paciente. Surge de la anamnesis (entrevista clnica), del examen fsico y de la elaboracin intelectual del mdico (relacin de los signos y sntomas). Gracias al juicio clnico y la experiencia del mdico podremos llegara un diagnstico. La historia clnica es un instrumento de trabajo, detrs de toda la informacin hay un razonamiento lgico y clnico. Cuando escribimos una historia clnica a papel es fundamental que el lenguaje sea inteligible, claro y que sea accesible para otros mdicos. Otra de las cosas que hay que reflejar muy bien es el hecho de que existen muchas variables y complejidades que rodean la toma dedecisiones, de modo que los errores puedan ser corregidos. Hay que dejar margen a la duda por si la respuesta u evolucin del paciente no es buena. A travs de la entrevista mdica relatamos la historia, por tanto la forma como el mdico interacta con el paciente y grupo familiar es muy importante. Para que esta relacin sea buena, conviene tener presente una serie de aspectos Lugar Es necesariodisponer de algn grado de comodidad, privacidad, silencio e iluminacin. El lugar dnde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a la cama del paciente en el hospital. No es conveniente hacer consultas de pasillo, ya que no nos dejan elaborar la historia clnica como se merece. En una consulta el paciente se abre al mdico y le confa aspectos muy personales. El mdico debe guardarlas reservas del caso, respetando el secreto profesional, es una obligacin moral a la que debemos someternos. Tambin es normal que durante esta conversacin quieran estar presentes uno o ms familiares, a quienes hay que saber acoger. Si los familiares interfieren en la elaboracin de la historia, hay que saber redirigir la conversacin para poder hablar de la informacin que es de inters. Tiempo Sedebe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente, ya que nos vemos obligados a tener un margen de tiempo para cada paciente y hay que saber aprovecharlo al mximo. Por eso, la citacin de los enfermos debe estar debidamente planificada. Es preciso ajustarse a la programacin y evitar hacer perder el tiempo a los pacientes. El clnico debe tener cuidado de llegar sin atrasos a laconsulta. Para lograr el mejor uso del tiempo disponible, es importante empezar a recoger informacin desde el momento que el paciente entra por la puerta de la consulta. Mirar como camina, como se mueve, se sienta, la fluidez de su lenguaje, la orientacin temporo-espacial, son signos que el clnico analiza sin perder tiempo de entrevista. En la conversacin es importante identificar el sntoma gua(causa de la consulta) e intentar que sea el tema principal de conversacin. Hay que saber qu preguntar y evitar que el paciente divague sobre aspectos nada aportan (sintomatologa banal o crnica). Posteriormente, mientras se realiza el examen fsico, tambin se pueden precisar aspectos de la historia clnica. Privacidad Acogida Relacin de confianza Partes de la historia clnica Identificacin delpaciente ( Para evitar cualquier tipo de error en la medicacin o intervenciones. Hay que coger el tic de re-comprobar que el paciente es el que es. Problema principal y motivo de consulta ( Esto es lo que centra la actuacin. Los resumimos en 3 palabras, como si fuera un ttulo (ejemplo, dolor abdominal, cefalea aguda, hemorragia digestiva). Enfermedad actual o anamnesis prxima ( Aqu con todo detallehay que describir la historia completa, la patocronia, secuencia temporal en la aparicin de sntomas. No es lo mismo que aparezca primero la fiebre y luego el dolor que ocurra a la inversa. La cronologa en la que aparecen los sntomas es lo que nos ayuda a discernir entre una enfermedad u otra. Antecedentes patolgicos o anamnesis remota ( Se recoge toda la historia del paciente. Antecedentes...