Historia Clinica

PRACTICA NO. 5
“EXPLORACION FISICA”
OBJETIVOS:
1. Corroborar los datos obtenidos en la entrevista realizada.
2. Checar el estado de salud o enfermedad de nuestro paciente.
3. Obtener un diagnostico real y dar de forma pronta y adecuada un tratamiento para el paciente.
FUNDAMENTO:
La exploración física  es el conjunto de procedimientos o habilidades que realiza el personal desalud al paciente, después de una correcta anamnesis  para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente. En la suma de estos datos de anamnesis y exploración física, registrados en la historia clínica, se apoya la construcción de un diagnóstico médico o juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas exploracionescomplementarias, que confirmen el diagnóstico de un síndrome o enfermedad.
MARCO TEORICO:
Una valoración de salud completa va de la cabeza a los pies sin embargo, el procedimiento puede variar de acuerdo con la edad del individuo, la severidad de la enfermedad, las preferencias de la enfermera, y las prioridades y procedimientos del personal de salud. El orden mencionado de la cabeza a los piesesta basado del procedimiento usado, se debe tener en cuenta la energía y tiempo del paciente.

HISTORIA CLINICA
La historia clínica o expediente clínico es un documento médico-legal que surge del primer encuentro entre el personal de salud y el paciente. Se obtiene por medio de un interrogatorio y este puede ser directo o indirecto (pacientes indispuestos y menores de edad). Las normas paraobtener una buena historia clínica son las siguientes:
* Evitar abreviaturas.
* Evitar escribir información personal que comprometa al paciente o le cause problemas.
* Recordar que es un documento legal en el que se observan los procedimientos o yatrogenias que el personal de salud realice.
* Este documento debe ser descriptivo no interpretativo.
* Y debemos denotar si elinterrogatorio fue directo o indirecto.
Este expediente se obtiene por distintas etapas: la anamnesis y la exploración física (inspección, palpación, percusión y auscultación).
La primer parte de la historia clínica es la ficha interrogativa y en esta deben estar incluidos los siguientes datos: nombre y apellido, edad, sexo, estado civil, domicilio y religión.
Después comienza el interrogatorio en elque se toma en cuenta varios antecedentes.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
* Enfermedades de padres, hermanos y abuelos
* Signo de combe
* Neoplasias
* Alcoholismo
* Tabaquismo
* Diabetes
* Obesidad
* Alergias
* Hipertensión arterial sistémica
* Padecimientos mentales
* Artropatías
* Malformaciones congénitas
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
*Vacunas
* Alimentación
ANTECENDENTES PATOLOGICOS
* Alergias
* Tuberculosis
* Traumatismos
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
* Menarca
* Partos
* Cesáreas
PADECIMIENTO ACTUAL
Es en este punto donde se combina la anamnesis y el método clínico para obtener un diagnóstico sobre el padecimiento que aqueja actualmente a nuestro paciente.
* Investigación
* Descripción* Principio
* Evolución
* Cronología
* Estado actual
INTERROGATORIO POR APARATOS O SISTEMAS
* Aparato circulatorio
* Aparato respiratorio
* Aparato digestivo
* Sistema nervioso
* Sistema hematopoyético
APARATO RESPIRATORIO
* Tos
* Disfonía
* Disnea
* Cianosis
* Ortopnea
SISTEMA CIRCULATORIO
* Palpitaciones
* Sincopes
SISTEMADIGESTIVO Datos curiosos: uresis normal de 0.5 - 1.0 x kilo x dia
* Pirosis fiebre normal de 37°C +- 0.5
* Prurito febrícula de 37.5 a 37.9 °C
* Acolia fiebre de 38.0...