Historia clinica

Historia Clínica

Ficha de Identificación
Nombre: EGC Sexo Hombre Edad 22 Ocupación Estudiante
Motivo de Consulta: Diarrea persistente

Antecedentes Personales PatológicosCardiovasculares Neg Pulmonares Neg Digestivos Neg Diabetes Neg
Renales Neg Quirúrgicos Neg Alérgicos Neg Transfusiones Neg
Medicamentos Neg Especifique Neg

Antecedentes Personales NoPatológicos
Alcohol: Bebedor ocasional, a razón de 2-3 copas por mes
Tabaquismo: Fumador ocasional, menos de un cigarrillo por mes
Drogas: Refiere haber consumido marihuana en dos ocasiones hace más de unaño Inmunizaciones: Todas Otros:

Antecedentes Familiares
Padre: Vivo Si (x) No ( ) Enfermedades que padece: Negadas
Madre: Viva Si (x) No ( ) Enfermedades que padece: NegadasHermanos: ¿Cuántos? 2 Vivos 2 Enfermedades que padecen: Negadas
Abuelos: Abuela materna viva, con osteoporosis tratada; abuelo materno vivo, hipertenso y diabético tratado; abuela paternafinada, hipertensa y diabética tratada; abuelo paterno finado, hipertensa y diabética tratada.

PEPA: Por interrogatorio directo, refiere el paciente tener evacuaciones liquidas de carácter explosivodesde hace 3 semanas, con una frecuencia de 5 a 7 veces al día, sin dolor abdominal u otro tipo de molestia gastrointestinal. Refiere además tener una dieta rica en proteína y grasas, y tomar susalimentos sin un horario establecido, y come frecuentemente en la calle.

I.P.A.y S: Malestar o síntomas neurológicos, linfáticos, esquelético-musculares, respiratorios, cardiacos, urogenitales,sensoriales, negados.

Exploración física
Signos Vitales
T.A. 124/82 F.C. 72 Frec. Resp: 16 Temp. 36.7°C Peso 115kg
Talla 1.78m

Cabeza y Cuello: Cabeza normocefálica, sin lesiones aparentes,cabello abundante, pupilas isocóricas normoreflecticas, cuello cilíndrico, sin signos de adenomegalias o lesiones.

Tórax: A la inspección no se encuentran signos de lesión u otros datos...