historia clinica

Historia Clinica Parte I
Fecha: 20/05/2012 Hora: 4 Pm Numero de historia: 004
Apellidos: Nombres:
Cedula de Identidad: 0.000.000 Edad: Aparente de 23 real de 21
Lugar y Fecha de Nacimiento: Coro estado Falcon el 21/09/1990
Nacionalidad: Venezolano Raza: blanca
Grupo étnico: Niega Sexo: Masculino
Lugar de residencia: Santa Ana de coro Estado civil: Soltero
Dirección actual y completa:callejón mi cabaña con calle cristal casa verde a mano izquierda de 2 pisos a una cuadra de la clínica Guadalupe
Religión: Católico Profesión: Ninguna Ocupación: Estudiante
Lugar de trabajo: No Aplica Teléfono de contacto:
Nombre Completo del Familiar más Cercano:
Dirección: Callejón mi cabaña con calle cristal
Parentesco: Primo Teléfono de Contacto:
Motivo de consulta
“ Dolor demano”
Enfermedad Actual
Paciente masculino de 18 años de edad natural y procedente de la ciudad de Coro, el cual refiere inicio de enfermedad actual el día 20/05/2012 caracterizada por, artralgia, de aparición brusca, localizada en la región de la muñeca, de moderada intensidad, de carácter punzante, sin concomitantes, sin irradiacion, acalmia con una tableta de diclofenac sódico de 50mg cada 6horas, sin agravantes, sin desencadenante, con duración de una tres horas y media, es frecuente 3 veces al dia desde la aparición de los síntomas por lo cual se valora.
Antecedentes Personales
Fisiológicos:
Refiere:
Nacer por pato natural sin complicaciones, con un peso de 5000 Kilogramos con una talla de 50 centímetros.
Ser alimentada a base de leche materna durante el primer año, luego abase de formulas lácteas acompañadas de cereales hasta los 3 años y medio de edad.
Sostener su cabeza a los 3 meses de edad.
La erupción de su primera pieza dentaria a los 7 meses.
Dar sus primeros pasos a los 10 meses de edad.
La pronunciación de sus primeras palabras coherentes al año de edad.
El comienzo de actividades escolares a los 4 años de edad.
Inmunización completa y vigente (BCG,hepatitis B, antiinfluenza, antirotavirus, pentavalente, antipolio oral, antiamarilica, trivalente, toxoide tetánico).
Patológicos:
refiere:
Varicela a los 10 años de edad con tratamiento casero sin complicaciones.
Parotiditis a los 15 años de edad con tratamiento casero sin complicaciones.
Niega:
Asma, cuadros alérgicos, hepatitis A, hepatis b, hepatitis c, hipertensión arterial, diabetes,cáncer, traumatismos e intervenciones quirúrgicas.
Hábitos Psicobiologicos
Refiere:
Sueño normal de aproximadamente 9 horas nocturnas.
Hábitos alimenticios de 3 veces al dia con un consumo de los 3 grupos alimentos (proteínas, carbohidratos y lípidos).
Niega:
Consumo de drogas, alcohol y cigarro, Practicar deportes, y actividad sexual
Antecedentes Epidemiológicos
Refiere vivir fuerade zonas endémicas en una casa de techo de platabanda, piso de cerámica, paredes de bloques frisadas y pintadas de 5 habitaciones, 6 baños con todos los servicios básicos (luz, agua, aseo urbano) vive con 3 personas, con mascota canina raza poodle, ultimo viaje realizado fue hacia Estados Unidos de America hace aproximadamente 5 meses.
Antecedentes Socioeconómicos
Ingreso familiaressuperiores a 15000 bs por parte de padre y madre.
Antecedentes ginecologicos
No aplica este tipo de antecedentes
Antecedentes Familiares
Abuelo Paterno: fallecido hace 16 años desconoce la causa
Abuela Paterna: viva de 70 años padece de hipertencion arterial con tratamiento medico
Abuelo Materno: vivo de 73 años padece de cáncer prostático con tratamiento medico
Abuelo Materno: vivo de 65 añospadece de mal de chagas con tratamiento medico
Padre: vivo de 46 años aparentemente sano
Madre: viva de 44 años aparentemente sana
Hermana: viva de 15 años aparentemente sana
Antecedentes Maritales
Soltero con preferencias heterosexuales, no refiere vida sexual activa.
Historia Clinica Parte II
Examen Funcional
General: Niega aumento de peso, pérdida de peso, fiebre, temblores,...