HISTORIA CLINICA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Proceso de atención de enfermería
Presentación del paciente:
Paciente lactante mayor de 1 año y 1 mes con diagnostico medico “Insuficiencia Respiratoria + neumonía” se encuentra en compañía de su mama en su unidad en reposo se le observa tranquilo, estable.
Con signos vitales estables: T°= 37°CR= 40X P=137X.Con vía periférica en lamano derecha, presenta mucosas orales deshidratadas, piel pálida y deficiente higiene.
Información De Identificación:Nombre y Apellidos: W.G.YFecha Nacimiento: 19 de Mayo de 2013Edad: 1 año y 1 mes .Sexo: masculinoReligión: ningunoProcedencia: Cadereyta Jiménez Nuevo LeónPerímetro cefálico: 36 cm.Peso: 11 kg PercentilTalla: 70 cm. PercentilFuente de información : La mama y la historia clínica Motivo de consulta: 
Lactante mayo de 1 año y mes de edad procedente de Cadereyta Jiménez Nuevo León, su señora madre refiere que hace aproximadamente mas de cuatro días presenta tos seca y dificultad para respirar, debilidad, malestar general, pérdida de apetito, y que además por las noches no puede dormir debido a que las agitaciones del pecho y dificultad para respirar por lo que su mama decidellevar a su bebe a la posta de salud de su comunidad donde el doctor decide administrarle antipiréticos para la fiebre .
Donde dicho doctor no ver la mejoría decide transferirlo al hospital. Es una enfermedad que el paciente viene sintiendo desde hacer mucho tiempo a tras desde el mes de julio del año pasado donde llego a manifestarse un cuadro de neumonía. Llegando por emergencia al hospital yactualmente se encuentra en el servicio de pediatría.
II .- Valoración De Datos Básicos 
A-Patrón de percepción de la salud - control de la salud 
La mama refiere que la salud de su hijo en general es muy buena y que le gusta jugar como todos los demás niños y la salud del hijo hoy se encuentra estable, tranquilo, y ya tolera poco su comida.En referente a su alimentación nutricional le da suhijo su papilla y su caldo de pollo, le da su comida a base de verduras, frutas y cereales de manera equilibrada.
Vacunas : el niño recibió todas las vacunas. El niño toma sanostol que es un suplemento vitamínico que sirve para fortalecer el crecimiento del niño y dicloxacilina que es un antibiótico para las heridas que tiene en la piel.
La mama refiere que su hijo ingreso porque presentabafiebre , dificultad de respirar y de dormir por las noches , donde dicha enfermedad se produjo porque lo bañaba constantemente y por el clima , la enfermedad se manifestó el 09/05/2014 el tratamiento que le está dando ahora el doctor es de antibióticos , suplementos y nebulizaciones .
La mama refiere que el propósito de dicho tratamiento es mejorar la salud de su hijo , donde ahora lo ha notadotranquilo , menos irritable , menos agitado y tolera menos poco los alimentos . La mama también refiere que su hijo a sido hospitalizado el año pasado por presentar neumonía, el estar hospitalizado su hijo lo ve triste, afligido, inquieto, llora a veces. La mama manifiesta que de esta hospitalización su hijo se mejore y a la vez dice q si prevé tener la preocupación de que se vaya a enfermar de nuevopor el clima y cuidarlo bien para q no se enferme de nuevo.
La mama refiere que si tuvo cuidado prenatal que duro las 9 meses de gestación, no tomo ninguna medicación, ni complicaciones, su bebe peso 4.800 kg, talla 45 cm y nació a las 42 semanas, no tuvo complicaciones ni en el primer mes de vida.
B-Patrón Nutricional y Metabólico
La mama refiere que el apetito de su hijo es poco, como en pocascantidades.
Un día típico en términos de su alimentación:
Los días lunes, en el desayuno le da su taza de leche y dos panes, a eso de las 10.am de la mañana le da un guineo seda, en el almuerzo le doy su sopa de pollo, con su refresco de naranja y en la noche le doy su te de hierba luisa y sus dos panes.
Lactancia materna:
La mama refiere que su bebe lacta leche materna con mucha frecuencia...