Historia Clinica

oriaHISTORIA CLINICA

JAVIER FELIPE GONZALEZ
SAUL BARBOSA
MICHAEL ANDRES SERRATO
FABIAN ANDRES PEÑA

BOGOTA D.C
18 DE NOVIEMBRE DE 2011

HISTORIA CLÍNICA.
* Documento privado, obligatorio y sometido a reserva.
* Registro cronológico de las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en suatención.

CARACTERÍSTICA DE LA HISTORIA CLÍNICA.
* SU PRACTICA ES OBLIGATORIA
* Ningún acto médico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su correspondiente registro
* En casos de complicaciones (salvo en algunos casos de extrema urgencia y corto tiempo disponible), su ausencia no tiene excusa.
* ES IRREEMPLAZABLE
* La escritura de la historia no puede serreemplazada por la memoria del médico.
* ES PRIVADA Y PERTENECE AL PACIENTE: Aquí se involucran los conceptos de confidencialidad, secreto profesional e información
CONFIDENCIALIDAD | SECRETO PROFESIONAL | INFORMACION |
* La ley 23 lo contempla en su Titulo II, Capitulo III, articulo 34: "La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es undocumento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley" | * El secreto profesional médico cubre aquello que por razón del ejercicio de la profesión se haya visto, oído o comprendido y que no es ético o licito revelar, salvo que exista una causa justa y en los casos contemplados por disposicioneslegales. | * Adecuada y oportuna |

* SEGÚN EL DECRETO 1995 DEL 99
Integralidad: Debe reunir información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos de atención en salud en todas sus fases
Secuencialidad: Los registros deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
Racionalidad científica: Aplicación de criterios científicos en eldiligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
* Asimismo en el artículo 38:la revelación del secreto profesional se podrá hacer:
A) Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga;
B) A los familiares del enfermo, si la revelación es útil al tratamiento;
C) A los responsables del paciente cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente incapaces;
D) A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la Ley;E) A los interesados, cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves infecto contagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cónyuge o de su descendencia"
* Esta norma tiene a su vez repercusión para efectos procesales, ya que el médico, al igual que otros profesionales, no esta obligado a declarar sobre aquello que se le ha confiado o ha llegado a suconocimiento por razón de su oficio o profesión (Artículo 214 del Código de Procedimiento Civil).
* ES OBJETIVA Y VERAZ: Se basa en hechos ciertos y describe las situaciones como son y no como el médico quisiera que fueran.

3 tipos de Secreto profesional médico:


De conciencia. El médico debe divulgar la verdad.

Relativo. No debe guardarse frente a la justicia, para así colaborar en labúsqueda de la verdad

Absoluto. El médico debe callar siempre, todo, bien sea en privado o ante la justicia

FUNDAMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA.

* BASE CIENTIFICA Y HUMANA: La Ciencia es una forma coherente y sistemática de conocimiento que acepta y explica la realidad, predice su conducta y la controla.
La ciencia busca construir explicaciones a partir de observaciones organizadas...