Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA

Nombre: SVG Edad: 20 años Sexo: Femenino FECHA: 10/09/12
Fecha de Nacimiento: 16/11/1992 Estado Civil: Soltera Religión: Católico
Escolaridad: preparatoria Ocupación:Estudiante Lic. Derecho
Domicilio: Rio Panuco 1550 Col. Pradera Tipo Sanguíneo: A+
Interrogatorio: Directo

PERFIL DEL PACIENTE
Susana de 20 años de edad, licenciada muestra lenguaje apropiado yconfiable.

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor en garganta

PADECIMIENTO ACTUAL
Dolor en laringe que inicio hace 7 días de tipo picante, sin irradiación, está siempre presente sobre todo en las mañanas aldespertar, aumenta con ingesta de alimentos y bebidas y no disminuye con nada, acompaña de opresión retroocular, refiere haber ingerido flumil solución 1 ml cada 8hrs el cual sintió una mejoría por locual lo elimino a los dos días posteriores, en la noche de ese día refiere que en la madrugada que el cambiar de posición escuchaba como “si algo liquido tuviese en mi oído izq.”, hace 5 díasrefirió dolor en ambos oídos de tipo punzante con duración de segundos y estuvo presente sólo ese día.Refiere haber tenido una temperatura no cuantificada hace 4 días, refiere no haber tomado ningúnmedicamento para controlarla.
Actualmente refiere el mismo dolor de garganta solo agregando una intensidad un poco más alta, taponamiento de oídos duración de minutos el cual no aumenta nidisminuye con nada, presencia de moco verde en nariz y excretada por boca en las mañanas, refiere “tragar moco todo el tiempo”, dolor de cabeza de tipo opresivo con una frecuencia de minutos que aumentacon la falta de consumo de alimentos además, refiere presión en frente y pómulos de intensidad moderada que solo aumenta con la presión.

ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS

SINTOMAS GENERALESRefiere fiebre no cuantificada una sola vez hace 4 días, astenia todo el tiempo.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

VISIÓN:
Refiere presión retroocular

AUDISIÓN:
Refiere “oído tapado”

OLFATO:...