Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

“El más hondo fundamento de la medicina es
el amor… Si nuestro amor es grande, grande
será el fruto que de él obtenga la medicina; y
si es menguado, menguados también serán
nuestros frutos. Pues el amor es el que nos
hace aprender el arte, y fuera de él no nacerá
ningún médico”
Paracelso, Spitalbuch
Pedro Laín Entralgo

Historia Clínica
“Es el arma básica delmédico”
“Es el arte de ver, oír, entender y
describir la enfermedad humana”

Historia Clínica. Concepto.
Es el documento medico-legal que contiene todos
los datos psicobiopatológicos de un paciente.
• Esta sujeta a los preceptos o mandatos de la ley
en cuanto a la veracidad de su contenido.

TODAS LAS INSTITUCIONES de salud, tanto
públicas como privadas, deben contar por ley
(Norma OficialMexicana NOM 168-SSA1-1998)
con formatos para elaborar la Historia Clínica (HC)
de los pacientes.

Historia Clínica
• La historia clínica es el
documento básico de la
atención médica primaria.
• Puede ser considerada como la
guía
metodológica
para
identificar integralmente los
problemas de salud de cada
persona y establecer no solo las
necesidades que siente, que la
llevan asolicitar consulta, sino
todas sus necesidades en este
aspecto.

Historia Clínica. Importancia
“El paciente es una persona…
no un problema medico que resolver”

Historia Clínica. Importancia
El médico en todo momento
debe infundirle confianza al
paciente para realizar la
confección más clara y
correcta de la H.C.
La HC va a establecer la base
de un diagnóstico probable
que seafirmará o negará con
el análisis del resultado de
investigaciones clínicas de
laboratorio e imagenológicas
(radiológicas, endoscópicas,
ultrasonido,
resonancia
magnética, etc…)

Historia Clínica. Características.
1.
2.
3.
4.

Integralidad
Secuencialidad
Coherencia
Racionalidad científica: forma lógica, clara
y completa.
5. Disponibilidad
6. Oportunidad

7. Diligenciamiento enforma clara, legible, sin
tachones, enmendaduras, intercalaciones,
sin dejar espacios en blanco, sin utilizar
siglas o abreviaturas.
8. Cada anotación con fecha, hora, nombre
completo y firma del autor.

Historia Clínica.
• En su rotación por los servicios
hospitalarios, notarán que existen
también diferencias significativas en los
formatos
de
HC
de
distintas
especialidades oservicios.
• Las necesidades de información pueden
ser diferentes para un dermatólogo, un
neurólogo, un pediatra, un obstetra o un
cardiólogo, por citar solo algunos
ejemplos.

Es conveniente que a cada paciente se le haga una HC completa
pues es la única forma de tener un conocimiento integral del
paciente, de los diversos órganos o sistemas afectados y de las
enfermedades diversas que puedapresentar.

La H.C. consta de 2 aspectos:

1. ANAMNESIS
2. EXPLORACIÓN FÍSICA

ANAMNESIS O INTERROGATORIO
• Es el arte que aprende y desarrolla el
médico para averiguar y conocer a través
del relato oral o gesticulaciones, datos
fundamentales para el diagnóstico de la
enfermedad actual.
• Es el primer paso de la H.C. y el más
difícil.

Acápites que recoge:
 Datos de identidadpersonal.
 Motivo de consulta.
 Historia de la enfermedad
actual.
 Antecedentes patológicos
personales.
 Antecedentes heredo-familiares
 Antecedentes personales no
patológicos.
 Antecedentes Ginecoobstétricos
 Interrogatorio por aparatos y
sistemas

l. INTERROGATORIO:

Directo: ( ) Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente)_______________________________________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente:
____________________________________________________________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad _____________
Lugar y fecha de nacimiento:
______________________________________________________________________
Día/mes/año Ciudad Municipio Estado...