Historia clinica

HISTORIA CLINICA

La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clínica. La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendoexistir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica. La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y suutilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera. Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible. La historia clínica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenación de los documentos y a serposible, una unificación en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.).
Dentro del contexto medicolegal y deontológico del ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber deasistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.
La historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo unavisión completa y global del paciente para prestar asistencia
El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones:
o Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal
o Defecto de gestión de los servicios clínicos
o Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la administracióno Riesgo medicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por Mal praxis médica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

Confidencialidad
El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte documental biográfico de laasistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe una persona.
El problema medicolegal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.
Por lo tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dichainformación en su actividad diaria, tienen la obligación de mantener la confidencialidad. En caso de utilización de algunos de los datos de la historia clínica con fines docentes, epidemiológicos, etc., debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente. Normalmente, en la mayoría de hospitales está establecida una normativa de acceso a la documentación clínica para los profesionalesque trabajan en el centro.
Seguridad
En la mayoría de hospitales, la conservación de la historia clínica es responsabilidad del departamento de Documentación Médica quién se responsabiliza de su custodia, de dictar normas sobre el contenido y forma de realizar la historia, así como de establecer las normas para el acceso de los profesionales sanitarios a dicha información. En la mayoría de...