Historia clinica


HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA


NÚMERO DE FICHA:
ENTREVISTADOR:
FECHA:
1. DATOS DE FILIACIÓN:

NOMBRES Y APELLIDOS:

EDAD:C.I.:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

ESTADO CIVIL:
N° DE HIJOS:
INSTRUCCIÓN:
CUPACION ANTERIOR:
OCUPACION ACTUAL:
RELIGION:
PADECE DEALGUN TIPO DE ENFERMEDAD?

2. ASPECTO LEGAL:
DATOS DEL DELITO

Lugar y Fecha de detención………………………………………………………………………………
Fecha de Ingreso al CRSVG……………………………………..………………………………….......
Estado dela causa: Sentenciado ( ), a qué tiempo ( ), Procesado ( )………………
Autoridad: Juzgado………….Tribunal………………… Corte Superior…………….Otros…….……….
Nº de detenciones: En el país ( ), En elexterior ( ), es Habitual ( ),
Es reincidente ( )
Ubicación en Casa de Confianza……………………………………..habitación……………………...








3. MOTIVO DE LA CONSULTA:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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4. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES:
4.1. SITUACIÓN DINÁMICA FAMILIAR
SITUACION SOCIOECONOMICA
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RELACIONESCON:
PADRE. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
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MADRE. …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
HERMANA. ……………………………………………………………………………………………………………………………….
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HERMANO.………………………………………………………………………………………………………………………………....