historia clinica

Todo Sobre la Historia Clínica

Germán Humberto Rincón Perfetti
¿Qué es la historia clínica?

Es un documento privado obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud de una persona, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.
¿Qué se entiende por condiciones de salud o estado desalud?
Son los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud de la persona.
¿Qué mas debe anotarse?
Los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención de la persona relacionadas con el fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento yrehabilitación de le enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
¿Cómo debe diligenciarse?
En forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con nombre completoy firma del autor de la misma. Cada folio debe numerarse en forma consecutiva.
¿Es necesario guardar los anexos?
Sí. Los documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas (como autorizaciones para intervenciones quirúrgicas, consentimientos informados) procedimientos, autorización de necropsia, declaración de retiro voluntario y demáshacen parte de la historia. Los resultados de exámenes paraclínicos se podrán entregar al paciente luego de su anotación, igualmente ocurre con las imágenes diagnósticas en las cuales es necesario que el paciente firme en la historia la constancia de entrega, haciéndole saber que es importante conservarlas para futuros análisis. Si no se deja constancia, responderá el prestador de los servicios,pero si se deja la nota la responsabilidad será del usuario.
¿En que consiste la secuencialidad y oportunidad?
Los registros de la prestación de los servicios de salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención y hacerse en forma simultánea o inmediatamente después de ocurrir la prestación del servicio.
Igualmente es obligatorio para los profesionales, técnicos yauxiliares que intervienen de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones desarrolladas.
¿Quiénes pueden tener acceso a la historia clínica?
El equipo de salud entendido como los profesionales, técnicos y auxiliares que realizan atención clínico asistencial directa al usuario, también los auditores médicos de las aseguradoras y prestadores responsablesresponsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.
¿Cualquier persona que integre un equipo de salud puede tener acceso a la historia?
No, únicamente quienes directamente realicen atención a la persona, es decir, en un centro asistencial por el hecho de hacer parte del personal no se puede disponer de la historia.
¿Terceras personas pueden conocer la historia clínica?
La regla general esque terceras personas no pueden tener acceso a la historia clínica excepto que la persona titular expresamente lo autorice.
¿Qué ocurre si no se elabora la historia clínica o se omite anotar algún procedimiento o medicación?
Todo lo que no se precise en ella puede ser usado en contra de quien cometió la omisión, pero adicionalmente se expone a las sanciones ante el Tribunal de Etica Médica,disciplinariamente. Si es empleado oficial comete el delito de prevaricato por omisión (prisión de 1 a 5 años) y cuando recibe colaboración de una persona particular también ésta responderá como cómplice.
¿Qué ocurre si se hacen anotaciones de las condiciones de salud de una persona, o actos médicos o procedimientos que nunca se realizaron?
Se comente el delito de falsedad ideológica en...