Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN:

NOMBRE: NN
EDAD: 6 años
SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 20-Enero-2006
LUGAR DE NACIMIENTO: Quito
LUGAR DE RESIDENCIA: Quito
ESCOLARIDAD: (-)RELIGIÓN: Católica
GRUPO SANGUÍNEO: Desconoce
DIRECCIÒN: Pio XII
TELÈFONO: 2688643 INFORMANTE: Madre

NOMBRE DE LA MADRE: Gabriela Velastegui EDAD: 29 años
INSTRUCCIÓN: Secundaria completaOCUPACIÓN: QQDD

NOMBRE DEL PADRE: Xavier Taco EDAD: 30 años
INSTRUCCIÓN: Secundaria completa OCUPACIÓN: Chofer

ANTECEDENTES PERSONALES

PRENATALES
Niño producto de segunda gesta.
Controlesprenatales: 9, sin complicaciones
Ecos: 3 (normales)
Medicamentos: Madre recibe hierro y acido fólico en el primer trimestre
Vacunas: Antitetánica 2 dosis durante el segundo trimestre

NATALESEdad gestacional: 37 semanas
Nacimiento por parto céfalo vaginal sin complicaciones en el HGOIA, APGAR: 8-9, no recuerda resto de datos antropométricos.

POSTNATALES
Es dado de alta a las 24 horasdespués del parto, sin complicación alguna
Alimentario: Seno materno hasta el año de edad; inicia ablactación con dieta familiar.

DESARROLLO PSICOMOTOR
Sostén cefálico a los 3 meses, sonrisasocial 4 meses, se sentó solo a los 6 meses, se paró con apoyo a los 12 meses, motor fino y grueso normales.

VACUNAS
Completas según refiere madre, no trae carnet de vacunación.

HABITOS

Micción:3 veces por día
Defecatorio: 2 veces por día
Sueño: 6-7 horas por día
Alimentario: 3 veces al día, dieta balanceada para la edad.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Sin patología aparenteANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
No rfiere

ANTECDENTES SOCIOECONOMICOS
Vive en casa propia con sus padres, es una construcción de cemento armado, con todos los servicios básicos, no mascotas,ingreso mensual aproximado $500.

MOIVO DE CONSULTA: Otalgia

ENFERMEDAD ACTUAL:
Madre del paciente refiere que desde hace aproximadamente 48 horas presenta otalgia en oído derecho de moderada...