historia clinica


‘’HISTORIA CLÍNICA’’
CONCEPTO E IMPORTANCIA



‘’Para poder establecer un buen diagnóstico que nos proporcione la suficiente información y realizar un correcto tratamiento, es fundamentalcompletar una buena historia clínica’’.






HISTORIA CLÍNICA
Reconocer que el paciente es el centro de atención y que todas las interacciones, incluyendo prevención, diagnóstico,planificación y ejecución del tratamiento y mantenimiento, deben buscar su mejor interés, evitando cualquier tipo de discriminación y respetando la confidencialidad.
Identificar el principal motivo de consultay la historia de la enfermedad actual.
Realizar una historia clínica general del paciente y una ficha clínica que refleje fielmente los registros del paciente.

I.- CONCEPTO Y OBJETIVO DE LAHISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es aquel documento médico-legal que recoge los datos clínicos de la situación actual del paciente junto con los antecedentes personales y familiares, los hábitospersonales, las pruebas diagnósticas complementarias, el diagnóstico, los tratamientos realizados y la recuperación del paciente. Es el registro de las actividades que realiza el odontólogo en relacióna la salud oral del paciente.
Tiene validez legal siendo aceptado como documento por la jurisprudencia. De ahí radica su gran importancia por lo que siempre debe ser realizada por el odontólogo,no pudiéndose delegar en otra persona la realización de la historia clínica.

LOS OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA SON:
· Asistencial: Para poder realizar un correcto diagnóstico, pronóstico ytratamiento. Es la principal misión.
· Docente: Como apoyo por el estudio de los datos recogidos en ella.
· Investigador: Directamente relacionado con el apartado anterior por el análisis de losdatos.
· Sanitario/epidemiológico: Los datos recogidos pueden contribuir a adoptar decisiones político-sanitarias.
· Administrativo: Del análisis de sus datos también se pueden obtener datos...