Historia Clinica

Erick Barrera
Lic. En Psicología
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Col. 2403
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HISTORIA CLÍNICA
I. IDENTIFICACIÓN
Nombre________________________________edad____________género______
Fecha denacimiento______________________ lugar de nacimiento___________
Estado civil: soltero ( ) casado ( ) viudo ( ) divorciado ( ) unión libre ( )
Dirección____________________________________________tel____________Profesión_________________________religion___________________________
II. CONSULTA
Motivo de consulta
(brevemente)_________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Queja principal______________________________________________________
¿Voluntariamente? ( ) fechade primera entrevista__________________________
Trastorno del comportamiento( ) pensamiento( )afecto( )Sensopercepción ( )otros ( )Especificar_______________________________________________________________
¿Ha sido hospitalizado anteriormente? ( ) ¿Dónde?________________________
¿Ha sido tratado por algún terapeuta anteriormente? ( ) ¿cuánto tiempo?_______
Erick Barrera
Lic. EnPsicología
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Col. 2403
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III. MIEMBROS QUE COMPONEN LA FAMILIA
Parentesco Género Edad Estado
civil
Ocupación Observaciones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
IV. CLIMA PSICOLÓGICO FAMILIAR
Relaciones conlos padres: estables ( ) inestables ( ) conflictiva ( ) no conflictiva
Comunicación: mucha ( ) poca ( ) ninguna ( ) los padres entre si tienen: buenas
Relaciones ( ) regulares ( ) malas ( ) hayabandono total del padre ( ) madre ( )
Relaciones con los hermanos: buenas ( ) regulares ( ) malas ( ). Comunicación
con los hermanos: ( ) buena ( ) poca ( ) ninguna ( ) ¿con quién se lleva mejorel
paciente?_________________________________________________________
¿Por qué?________________________________________________________
V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Psicológicos o...