Historia Clinica

Historia Clínica
Anamnesis o conversatorio
Datos Generales:
Sala: 402 | No. De Record: 183948 |
No. De cama: 1 | |
Fecha: 15-10-12 Hora: 4:35 pm
Nombre del paciente: Lina Cristina Ravelo García
Edad: 55 años
Sexo: Femenino
Apodo o Alias: No tiene
Nacionalidad: Dominicana
Escolaridad: Bachiller
Estado Civil: Casada
Fecha de nacimiento:02-marzo-1957
Ocupación: Secretaria
Religión: Católica
Raza: Negra
Residencia: C/ caracas no. 10, Villa Francisca
Procedencia: Santo Domingo
Fuente: Paciente
Porciento de veracidad: 100%
Teléfono: 809-682-1207 Celular: 809-619-6383
Motivo de Consulta
* Lumbalgia

* Dolor en hipocondrio derecho

* Nauseas

* Fiebre
Historia de la Enfermedad Actual

Paciente femenina de 55años de edad es traída al hospital Padre Billini vía emergencia por presentar un cuadro clínico caracterizado por dolor intenso en hipocondrio derecho desde hace aproximadamente 7 horas de evolución de manera intermitente, refiere una lumbagia (dolor en la espalda), la cual se combina con epigastralgia (dolor en la boca del estomago) al comer comida grasosa y muy condimentada desde haceaproximadamente hace 5 horas, el cual se hace cada vez mas fuerte, paciente relata tener muchas nauseas y refiere haber presentado vómitos de manera moderada en dos ocasiones de contenido alimenticio, color anaranjado hace aproximadamente 4 horas, por lo cual decidió acudir al centro medico, refiriendo no haber tomado medicamentos ni haber visitado otro centro hospitalario.

Antecedentes PersonalesPatológicos
Niñez: ameba, papera, varicela.
Adultez: hipertensión, Diabetes Mellitus tipo 1, ACV hemorrágico.
Quirúrgico: arteriografía, cesárea
Alérgico: no refiere
Medicamentos: aspirina para niños 100 mg 1 por día, insulina 30 unidades diaria, carbamazepine 200 mg 1 por día, Citicolina 500 mg 1 por día, Simvast 10 mg 1 por día, Corentel 5 mg y por día.
Hospitalarios: ha estado hospitalizada7 veces
Transfusiones: no refiere
Antecedentes Ginecológicos
Telarquia: 13 años | Pubarquia: 14 años |
P: 1 | G: 3 |
A: 0 | C: 2 |
Menarquía: 14 años | FUM: octubre 2007Menopausia: 50 años |
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Hábitos Tóxicos
Café: no refiere
Alcohol: social
Drogas: no refiere
Tabaco: no refiere
Antecedentes Familiares Patológicos
Padre: fallecido se desconoce la causa, diabetesmellitus tipo 2.
Madre: fallecida por VIH, hipertensión, diabetes mellitus tipo 1.
Hermanos: 8 hermanos, vivos todos, con rango de 2-10años de edad, hipertensión, diabetes mellitus tipo 2.
Abuelos: abuelos maternos fallecidos, se desconoce la causa. Abuelo paterno cáncer de colon, abuela materna Infarto agudo al miocardio.
Hijos: 2 hijos, una hembra y un varón. Aparentenemente sanos.
Esposo:aparentemente sano.

Antecedentes Personales No Patológicos
Vivienda: casa
Constitución: plato y block, dos habitaciones, un baño.
No. De personas que habitan: 2
Disposición de la basura: en fundas fuera de la casa
Disposición de las excretas: inodoro por tuberías
Suministro de agua: cisterna y bomba
Ingresos mensuales: RD$25,000.00

Revisión Por Sistemas

* Sistema Nervioso Central:sin patologías aparente
* Aparato Respiratorio: sin patología aparente
* Sistema Cardiovascular: hipertensión arterial
* Sistema gastrointestinal: epigastralgia, nauseas y vómitos
* Aparato Locomotor: sin patología aparente
* Aparato Genito-urinario: sin patología aparente
* Sistema endocrinólogo: sin patología aparente

Examen Físico
Descripción del paciente:
Lapaciente luce agudamente enferma, esta febril, deshidratada, eupnéica, distensión abdominal, orientada en sus 3 esferas psíquicas (tiempo, lugar, persona).
Signos vitales
* TA: 130/90 mmHg
* FC: 90 l/min
* FR: 17 r/min
* Pulso: 90 p/min
* Temperatura: 38.4 ̊C

Maniobras semiológicas
* Piel y Faneras: temperatura, elasticidad, y coloración de la piel normal, nevó...