Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

Nombre_________________________Edad________ Sexo___________
Estado Civil___________Escolaridad_________ocupacion_________religion______
Domicilio_______________Serviciomedico_______________________

Condiciones de vivienda
Propia________renta________No.de cuartos_______No.de habitantes___________.
Material de techo:Loza_______Madera______Lamina________Carton___________.Material de piso:Recubrimiento__________Cemento________Tierra___________.
Material de Paredes:Ladrillo,Block o Cemento____Madera____Lamina o laton____.
Agua entubada dentro_____Agua entubadafuera______Pipa_______Otro______.
Animales Domesticos Si_______No________Insectos________Roedores________.

Patron Percepcion Control de la Salud: AlteradoSi_________No_________.
AntecedentesPatologicos Diabetes_______H.T.A._____Obesidad_______Alergias.
Malformaciones Congenitas_____________Riñon______________EVC__________.
Fuma Si______No______Ingiere AlcoholSi______No______Cantidad__________.
Consume alguna droga Si_______No_______Cual________.
Su salud en general la considera Excelente___Buena___Regular____Deficiente____.
El ultimo año tuvo una enfermedad que le impidierarealizar sus actividades diarias
Si___No____Seha practicado D.O.C. Si____No____Resultado____Si____No____
Resultado_________

Si no se ha realizadoDetecciones porque?Desconocimiento____Verguenza_____Temor____Dificultad para el traslado_______.
Falta de Recursos______No le interesa________.
Consume algun medicamento No___Si___Quien se lo recomendoUn Profesional____
Farmaceutico_____Un familiar oVecino_____Ud.Mismo____En caso de enfermedad
Utiliza Medicamentos______Remedio Casero_____.
Cepillo de dientes Tres veces al dia ___Una vez al dia___Ocasinalmente___Nunca__
Se baña diario___Cadatercer dia___Cada semana____Se cambia de ropaDiario____
Cada tercer dia_______Cada semana________

Patron nutricional metabolico alterado Si_____No_____Peso_____Talla_____
Cambio notable de Peso...