Historia Clinica

Modelo informe clínico La mayoría de los padres desconocen que es y que debiera contener un informe psicológico o clínico para que sea efectivo de cara a su presentación al centro escolar para lasolicitud de una evaluación psicopedagógica por parte del Equipo de Orientación del centro. Un informe psicológico o clínico no debe limitarse a informar del diagnóstico, sino que debe incluir un resumende todas las pruebas en la que se han basado y la información que se ha obtenido para alcanzar dicho diagnóstico. Habrá que tener en cuenta que el apartado de “sugerencias” debe ser uno de losapartados más importante y completos para que pueda ser más efectivo. Sabemos que no es fácil, pero debemos intentar que nuestros pasos sean lo correctos desde el primer momento en el que obtenemos eldiagnóstico. Sabemos que nos van a poner trabas, pero tenemos derecho a ello y habrá que solicitar que el informe sea correcto. Este ejemplo de Informe es orientativo y debiera constar de los siguientesapartados: 1. Datos de identificación

Se acostumbra anotar los datos en forma de listado. Puede ir subtitulado. Los datos mínimos son: Nombre completo del niño Fecha de nacimiento Domicilio CursoCentro escolar Fecha de consulta Solicitado por Áreas evaluadas 2. ANAMNESIS

2.1 Motivo de consulta Se anota sucintamente el motivo por el cual se solicita el Informe Ejemplo: “Derivado por el colegiopara evaluación (se anota lo que corresponda) por presentar bajo rendimiento escolar, dificultades en lectura y falta de atención y concentración”

2.2.

Antecedentes relevantes

Se sintetizanlos datos obtenidos en la anamnesis y que tengan relación con el proceso de evaluación. Interesa consignar datos sobre el desarrollo psicomotor, el sistema familiar, la historia escolar y social,antecedentes de morbilidad familiar, historia psiquiátrica del paciente y familiar, etc. Conviene anotar quién proporciona la información Ejemplo “Los datos aportados por el padre (la madre no asiste a...