historia clinica


UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA
ESCUELA DE MEDICINA

HOSPITAL GENERAL LAS AMERICAS
“ECATEPEC”


MEDICINA INTERNA

DR. HECTOR MANCERA

“HISTORIA CLÍNICA”


BAÑUELOS MARTÍNEZ LISETTE BEATRIZ

GRUPO: 632 C





HISTORIA CLÍNICA
No. Expediente: 378772
TIPO DE INTERROGATORIO: INDIRECTO
FECHA DE INGRESO: 10/06/14
1-. Ficha de Identificación
Nombre: Ángel Sánchez RosasEdad: 75 años
Sexo: Masculino
Nacionalidad: Mexicana
Lugar de Nacimiento: Distrito Federal
Edo. Civil: Casado
Ocupación: Obrero
Lugar de residencia: Del. Iztapalapa, Distrito Federal
Domicilio: San Miguel teotanco, Iztapalapa
Religión: Católica.
Piso: Tercer piso (Medicina Interna).
Cama: 334

2-. Antecedentes Heredofamiliares
Sin antecedentes de importancia.

3-.Antecedentes Personales No Patológicos
Habita en casa rentada hecha de materiales perdurables (cemento), cuenta con todos los servicios sanitarios básicos intra y extra domiciliarios, cohabita con 4 personas más, tiene su propia recamara, hacimiento negativo. 1 Baño extraordinario compartido con 4 personas. Fauna nociva a base de ratas. Convive con animales positiva un perro vacunado. Hábitos higiénicos,refiere baño diario, con cambio de ropa interior y exterior, aseo dental 3 veces al día. Alimentación con tres comidas al día en su hogar regular en cantidad y calidad refiere consumo de carne blanca 1/7 verdura 4/7 frutas 7/1 cereales 7/7 leguminosas 3/7 lácteos 7/7 huevo 4/7 CARNE ROJA 1/7.

No se sabe el tipo de sangre.

COMBE: Negado

Esquema de Inmunizaciones: Completo

ActividadFísica: Negativo

Viajes previos: Negativos

Alcoholismo: Durante 3 años con patrón de consumo semanal sin llegar a la intoxicación

Tabaquismo: negativo


Drogas: Negados.

Tatuajes: Negados.

Piercings: Negados.

4-. Antecedentes Personales Patológicos
Crónico Degenerativos: Hipertensión Arterial Sistémica de 1 año de Diagnostico en Tratamiento con ENALAPRIL10mg cada 12 horas.Clortalidona 50mg cada 24 horas. Niega Diabetes Mellitus u otras enfermedades crónicas.
Traumáticos: Interrogado y negado
Transfusiones: Interrogado y negado
Alergias: Negados
Quirúrgicos: Negados
Enfermedades de la infancia: Desconoce
Infectocontagiosas: Negado
Hospitalizaciones previas: Negado
Toxicomanías: Alcoholismo y lo demás negado



5-. Antecedentes Androgénicos
IVS14 años, PS 1, relaciones con trabajadoras sexuales negativo, con protección a base de preservativo masculino en ocasiones niega ETS, niega patología prostática.
6-. Padecimiento Actual
Inicia su padecimiento el día de hoy 09/06/2014 por la mañana al presentar disminución de la fuerza del hemicuerpo izquierdo mientras caminaba en la vía publica además de mareo por el cual presento caída de supropio plano de sustentación, disminución del hemicuerpo izquierdo con escala de coma de Glasgow de 13 por lo que a esta unidad para valoración médica. A su ingreso al servicio de urgencias con TA de 150/70 mmHg
7-. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Síntomas generales: Negados
Sistema nervioso: Negados
Sistema cardiovascular: Negado
Aparato respiratorio: Negado
Aparatogastrointestinal: Negado
Sistema hematopoyético: Negado
Aparato genitourinario: Negado.
8-. Inspección general
Paciente masculino de 80kg, edad aparente a la cronológica con diminución del hemicuerpo izquierdo, tegumento aparentemente normal, deshidratación de todos los tegumentos.
9-. Signos Vitales
T.A. 130/80 mmHg
FC. 80 lpm
FR. 20 rpm
TEMP. 36.0°C
PESO 80 kg
TALLA 1.60
IMC 3010-.Exploración Física (CABEZA, CUELLO, TRONCO, ABDOMEN, GENITALES Y EXTREMIDADES).
Cabeza normocéfalo sin alteraciones cabello y pabellones auriculares con adecuada implantación, ojos simétricos con reflejo fotomotor y consensual, nariz central, narinas con presencia de sonda nasogástrica, cuello cilíndrico de 45 cm, tráquea central, tiroides no palpable, sin presencia de adenomegalias. Tórax en...