Historia clinica

|FICHA DE IDENTIFICACIÓN |
|Nombre |R.Z.B. |
|Edad |52 años |
|Sexo|Masculino |
|Lugar de nacimiento |Buenos Aires, Hidalgo. |
|Fecha de nacimiento |23 de Agosto de 1956 |
|Estado civil |Casado|
|Escolaridad |6º de Primaria |
|Ocupación |Minero Parcial y Ayudante de Mecánico |
|Domicilio |Av. Bella Airosa 789, Col. Tuzos, C.P. 1234 ||Teléfono |76-38-89-80 |
|Religión |Católico |
|Persona responsable y parentesco |P.Q.R. (Esposa) Mismo domicilio |
|Motivo de la consulta |Falta de Aire|

FASE I
PADECIMIENTO ACTUAL
El interrogatorio se realiza de manera indirecta a la esposa debido a que el solo hecho de intentar hablar le provoca exacerbación de la falta de aire.

Refiere la esposa que el paciente comenzó con tos productiva desde hace 25 años, refiere que el origen fue debido a que un día durmió “en el pastoen la calle” en estado etílico.
Después de esto, duró 22 días sin poder hablar, facultativos de la región no encontraron la causa; 4 dias después, decide aplicarse “plantillas de jitomate” en la región plantar, con lo que refiere mejoría completa al día siguiente.
A partir de esa fecha presenta cuadros continuos de tos acompañados de gripe y flemas. “Se sentía constipado”. Acude continuamentecon facultativos.
En julio 2006 continua con cuadros repetitivos de tos y gripe, toma tratamiento médico, no recuerda cual pero “siente que se le limpiaron los pulmones”.
Después de varios cuadros recurrentes el facultativo tratante decide derivarlo con el especialista en el Hospital Civil de Guadalajara.
La tos evoluciona y empieza a cambiar a una tos seca, arrastrada, sin poder expulsar lasflemas, comenta que “empezó a sentir que se asfixiaba, que le faltaba el aire”, acompañado de una sensación de mucho calor y de mucho sudor, “sudor frío”. Cuando lograba expulsar las flemas; por lo regular por las mañanas, era en escasa cantidad y de color transparente.
El 30 de agosto de 2006 se somete a tratamiento medico, le dan una tableta y una cucharada de jarabe al día siguiente, sinrecordar los nombres de los fármacos, durante 7 días.
El 3 de septiembre de 2006 al 4º día de tratamiento continúa con tos y flemas, con las características anteriores, acompañada de la sensación de “asfixia” motivo por el cual es trasladado en ambulancia al Hospital civil de Guadalajara. Al llegar al Hospital refiere que llegó “ensopado en sudor”. Ingresa al hospital, le administran medicamento, sinpoder recordar el nombre, y desaparece el dolor. Su estancia intrahospitalaria es de 6 días.
El 9 de septiembre de 2006 es dado de alta del hospital y permanece 2 días con buen estado de salud. El 11 de Septiembre de 2006 refiere que regresó la tos seca, arrastrada, con flemas, las cuales le provocaban disnea de pequeños esfuerzos. Vuelve a acudir con el facultativo tratante, el cual lo deriva...