Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

Nombre: Humberto Mejia
Identificación:
Edad: 63 años
Sexo: Masculino
Raza: mestizo
Ocupación: Mecánico
Estado civil: casado
Religión: CatólicoFecha de nacimiento: 12 enero 1949
Lugar de procedencia: Armenia, Quindío
Lugar de residencia: Quimbaya
EPS: Cafesalud
Cama No: 522
Fecha de toma de datos: 08 Mayo 2012
Informante:Miriam (esposa)
Confiabilidad: buena

MC: “Mi marido no podía hablar ni caminar bien”.

EA: Enfermedad Actual

Paciente de sexo masculino de 63 años de edad con cuadro clínico de 1 mes deevolución consistente en aparición inicial de dificultad para hablar, con compromiso progresivo hasta llegar al mutismo. Concomitante con parestesia de brazo derecho y pierna derecha, ptosispalpebral derecha intermitente. Esposa niega otros síntomas.

Examen físico
Signos vitales: Pulso 75, Fr 17xmin, eutermico al táctico, adecuado patrón respiratorio.
Pupilas anisocoricas con midriasisderecha.
Cuello móvil sin presencia de masa o nódulos.
Torax con murmullo vesicular conservado, ruidos cardiacos sin sobreagregados.
Abdomen depresible, aparentes nodulaciones en lado izquierdoaportando sospecha de hernia de la pared anterior.
Extremidades móviles eutroficas.
Neurológico: alerta al llamado, mutismo, no sigue ordenes por voz.

Antecedentes:

Patológicos: IRC, HTA,Farmacológicos: amlodipino, furosemida, complejo B, eritropoyetina, losartan, acido fólico, hierro parenteral
Toxico alérgicos: No refiere
Quirúrgicos:Clipajes de 2 aneurismas
Familiares: HTA padre/madre
DM2 madre/hermana

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

MEDICAMENTOS
* Amlodipino 5 mg 1/dia
* Ca carbonato 600 mg 1/dia
*Furosemida 40 mg 1/dia
* Complejo B 250 mg 1/dia
* Eritropoyetina 4000 UI polvo liofilizado (32.000 UI mensual)
* Tableta acido fólico 1 mg 1/dia
* Fe parenteral IV 100 mg/5 ml...