Historia Clinica

ca
Colegio de Bachilleres de Tabasco
Plantel no 2

Tema:
“Historia Clínica”

“Ciencias de la Salud 2”
Dr. Jorge Omar Pacheco Haro

Jiménez Pérez Carla María
6to I Turno Matutino

Villahermosa, Tabasco a 13 de Mayo de 2012.
La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente.
La historia clínica, historial médico ohistorial clínico, es el “conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”. (Artículo 3 Ley 41/2002*)
La historia clínica, sin perjuicio de otros usos legítimos, tiene como finalidad principal facilitar la asistencia sanitaria al paciente, dejando constanciade todos aquellos datos que, bajo criterio del profesional sanitario, permitan el conocimiento actualizado del estado de salud.
La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de ladocumentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.
Ejemplos de documentos:
* Informe clínico de alta
* Informe clínico de consulta externa
* Informe clínico de urgencias
* Informe clínico de atención primaria
* Informe de resultados de pruebas de laboratorio
* Informe de resultados de pruebas de imagen
* Informe de cuidados de enfermería* Historia clínica resumida
Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada. El paciente tiene derecho a que su historia clínica sea completa, debiendo constar enla misma toda la información sobre su estado de salud y de las actuaciones clínicas y sanitarias de los diferentes episodios asistenciales realizados.
Deber de conservación por parte de médicos de ejercicio individual
Los médicos y facultativos de ejercicio individual que cesen en el ejercicio de la actividad profesional, continuarán sometidos a las exigencias legales en materia de conservacióny seguridad de los datos de las historias clínicas, correspondiéndoles su custodia y conservación en tanto no hayan transcurridos los plazos legales.
Lo mejor: cada paciente tiene un solo número de historia
Si la historia es única para cada paciente en un hospital y su gestión está centralizada desde un archivo único, se garantiza que todos los sucesivos episodios de ese enfermo quedenconservados juntos.
Evidentemente, si esas condiciones se cumplen, la recuperación posterior de datos se facilita y es mucho más segura y sencilla que si el mismo enfermo tuviera varias historias de distintos episodios almacenadas en distintos archivo más pequeños, en varios servicios clínicos del hospital, pues estarían incontroladas y descoordinados.
Cada paciente tiene un número de referenciaobligatoriamente único, lo cual permite colgar de él todos los registros asistenciales que se le presten: programaciones quirúrgicas, citaciones en consultas, listas de espera, hospitalizaciones, urgencias, etc. Todos los datos quedan simultáneamente registrados con su número de historia.
En caso de fallecimiento del facultativo de ejercicio individual, sus herederos se subrogarán en las obligaciones deconservación de las historias clínicas y deberán ponerlas a disposición del Colegio Oficial de Médicos.
* Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE nº 274 de 15 de noviembre de 2002).

* Relación Medico-Paciente
Es aquella interacción que se establece entre el...