Historia Clinica

escuela superior de medicina |
Historia Clínica |
Infectología |
Dra. VazquezDra. Martínez |
Ramos Oviedo Claudia Alin |
14/09/2011 |

|

Historia clínica

Tipo de interrogatorio: directo (con ayuda del familiar debido a que la paciente tiene pérdida de memoria)

* Ficha de identificación:
Nombre: Judith Angulo Iñiguez Cama: 388 Servicio: infectología
Expediente:85-38-99 Edad: 24 años Ocupación: Ama de Casa
Edo. Civil: Madre soltera Lugar de origen: Edo de Méx. Reside: Ecatepec, Edo de Mex.
Religión: Cristiana Escolaridad: primaria Familiar: Celia Iñiguez

* Antecedentes Heredo-familiares:
Abuela materna con diabetes mellitus tipo II, controlada, desde hace 15 años aproximadamente.
Padre obeso, niega alguna otra patología.
Tío maternoepiléptico
Niega otros antecedentes de importancia como cáncer, enfermedades mentales, hipertensión, cardiopatías, otras enfermedades metabólicas, respiratorias, etc.

* Antecedentes personales no patológicos:
Paciente originaria del Estado de México, actual residente del municipio de Ecatepec de morelos, Estado de México. Vive en casa rentada hecha de materiales perdurables, piso de concreto ytecho de lámina de asbesto, cuenta con todos los servicios básicos (agua, luz, drenaje). Cuenta con baño intradomiciliario. Baño diario con cambio de ropa con cada baño, aseo bucal 2 veces al día mínimo con pasta y cepillo dental. Zoonosis negada.
Alimentación variada con 3 comidas al día, refiere consumo de carne (pollo, res y cerdo) con frecuencia, frutas y verduras varias y lácteos conregularidad, consumo de agua de 1.5 lt. X día aproximadamente. Niega consumo regular de comida chatarra, frituras ni refrescos; consumo pobre de pescados y mariscos.
Refiere al menos 8 horas de sueño al día. Esquema de vacunación incompleto. Niega viajar frecuentemente. Combe negativo. Exposición a humo por leña positivo durante un año aproximadamente, no tatuajes ni perforaciones, no exposición a gasestóxicos

* Antecedentes personales patológicos
Tanto la paciente como el familiar refieren no recordar antecedentes patológicos de l a infancia. Niega alergias a medicamentos y alimentos. Tabaquismo negado, alcoholismo y toxicomanías negadas. Niega fracturas y transfusiones, neurocirugía por absceso el 24/06/11, 3 hospitalizaciones previas, dos de ellas ginecológicas por resolución deembarazo y la otra por la cirugía a la que fue sometida ya mencionada. Epiléptica desde los 10 años con crisis tipo tónicas con frecuencia de 1 cada 15 días aproximadamente, tratada con Epamin 1 tableta cada 8 hrs, así como Carbamazepina. Última crisis hace unas semanas.

* Antecedentes gineco- obstétricos:
Menarca a los 12 años con previo desarrollo de caracteres sexuales secundarios. Ciclosmenstruales regulares de 30 x 4, eumenorréica. FUM no recuarda, inicio de vida sexual a los 8 años por abuso sexual y a los 14 años consensual. Refiere haber tenido 4 parejas sexuales con la cuales no utilizó protección alguna, niega uso de métodos de control natal. Gestas- 2, partos- 2, cesáreas- 0, abortos- 0. Sus embarazos transcurrienron sin complicaciones aparentes, ambos embarazos a término.Productos aparentemente sanos sin complicaciones durante el parto.

* Padecimiento actual
Refiere haber comenzado en el mes de junio con un cuadro de severa somnolencia, astenia y adinamia, cefaleas con escala de 8 para el dolor sin irradiación ni síntomas agregados, por lo cual acuden a servicio médico, presentando anisocoria, edema de papila bilateral de predominio izquierdo, y presencia debabinski derecho, se le realiza TAC y se detectó lesión cerebral a nivel ventricular izquierdo, por lo que ingresa a cirugía. Se decide su egreso para posteriormente ser diagnosticada con actinomicosis, por lo cual es referida al servicio de infectología.

* Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Digestivo: interrogados y negados
Respiratorio: interrogados y negados
Cardiovascular:...